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Opciones Dentales

DHMO Dental Plan: Como un miembro del plan Premier Access DHMO, se requiere que usted elija un dentista general que
debe proveer su cuidado dental. Usted debe ver su dentista para todas sus necesidades dentales, como los exámenes rutinas y las
situaciones de emergencia. Si usted necesita cuidado especial, su dentista general proveerá el referido necesario. Para los
procedimientos cubiertos, usted pagará el copago predeterminado o el precio del coaseguro descrito en el folleto del plan DHMO.
Por favor mantenga una copia de su folleto para su referencia cuando utilizando su cuidado dental. Este le mostrará los copagos
aplicables que aplicarán a todos los servicios dentales cubiertos bajo este plan. Los detalles del Plan DHMO:
• No hay copago para cada cita con el dentista • Los miembros serán cubiertos para la mayoría de los servicios
• No hay un deducible que debe ser alcanzado, ni un máximo anual. preventivos, incluyendo las radiografías y dos exámenes y
En la mayoría de los casos, no se necesita entregar formas de limpiezas por año.
reclamación ni hay un periodo de espera para la cobertura. • La ortodoncia esta cubierta con un copago para los adultos y
• Cada miembro familiar elige su propio dentista de la red. los niños.

Plan Dental PPO: Con el Plan PPO de Premier Access, usted puede visitar a un dentista Premier Choice Network (PCN), un
dentista PPO, o usar un proveedor fuera de la red. Cuando utiliza un dentista PCN o PPO, sus gastos fuera del bolsillo serán menos.
Usted también puede obtener servicios usando un dentista fuera de la red, sin embargo usted será responsable por la diferencia
entre la cantidad cubierta y los gastos actuales y usted podrá ser responsable por entregar las reclamaciones.

Premier Access
Detalles del Plan
Plan Dental PPO
Red PCN Red PPO Fuera de la Red*
Máximo Año Calendario $1,500
Deducible (Anual)
- Individual / Familia $25 / $75 $50 / $150 $50 / $150
- Renunciado para Si Si Si
Preventivo (Plan Paga) 100% 100% 100%
Servicios Básicos (Plan Paga) 90% 80% 80%

Servicios Mayores (Plan Paga) 60% 50% 50%
Ortodoncia (Adultos y Niños) 50% hasta $1,500 Maximo Por Vida
*Basado en cargo máximo permitido
Visión

El plan de EyeMed visión provee el cuidado de visión profesional y lentes y montaduras de alta calidad a través de una amplia red de especialistas
ópticas. Usted recibirá niveles de beneficios mas ricos si usted utiliza un proveedor de la red. Si usted utiliza un proveedor fuera de la red, usted será
responsable por pagar todos los gastos cuando tiene la cita y será requerido a entregar una reclamación detallada con EyeMed.
EyeMed
Detalles del Plan
Plan Vision PPO
Red Fuera de la red

Examen (12 Meses) Copago $10 Copago $30 Beneficio
Copago Para los Materiales $25 Copago
Lentes (12 Meses) Visión Singular 100% $25 Beneficio
Bifocal 100% $40 Beneficio
Trifocal 100% $60 Beneficio
Montaduras (24 Meses) Asignación Hasta $120 $60 Beneficio

Lentes de Contacto (12 Meses) Cosmético / Electivo Hasta $105 $84 Beneficio

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