Page 6 - PLM Benefit Guide 4-2018 Spanish Final

Beneficios Médicos

Kaiser Permanente Kaiser Permanente Blue Shield
Gold 80 HMO 0/25 GF $30/$1500 Silver Access+ HMO
Deductible HMO 1750/55 OffEx
Kaiser Solamente Kaiser Solamente Red Access+

Beneficios de Salud

Máximo Por Vida Sin Limite Sin Limite Sin Limite
Deducible (Anual)
- Individual Ninguno $1,500 $1,750
- Familia Ninguno $3,000 $3,500
Co-Aseguro (Usted Paga) N/A N/A 40%
Cita con el doctor
- Doctor Principal $25 Copago $30 Copago $55 Copago
- Especialista $55 Copago $30 Copago $85 Copago

Máximo Fuera del Bolsillo
- Individual $6,000 $3,500 $7,000
- Familia $12,000 $7,000 $14,000
Hospitalización
- Paciente Interno $600/Dia (5 Días Máximo) Ded, $500 Copago/Dia Ded, 40%
- Cirugía de Paciente Externo $340 Copago Ded, $250 Copago Ded, 40%

Laboratorio y Radiografías $35/$55 Copago Ded, $10 Copago $55/$75 Copago
(Complejo) ($275 Copago) ($50 Copago) ($75 Copago)
- Hospital Paciente Externo $350 Copago
Servicio de Emergencia $325 Copago Ded, $100 Copago Ded, 40%
Cuidado Urgente $25 Copago $30 Copago $55 Copago

Cuidado Preventivo Sin Costo Sin Costo Sin Costo
Quiropráctica No Cubierto No Cubierto $15 Copago
(15 Visitas/Año)

Beneficios de Farmacia
Deducible de Farmacia
- Individual Ninguno Ninguno Ninguno
- Familia Ninguno Ninguno Ninguno

Farmacia al Por Mayor
- Nivel 1 $15 Copago $10 Copago $15 Copago
- Nivel 2 $55 Copago $30 Copago $55 Copago
- Nivel 3 $55 Copago $30 Copago $75 Copago
- Limite de Cantidad 30 Días 30 Días 30 Días
Farmacia Por Correo
- Nivel 1 $30 Copago $20 Copago $30 Copago
- Nivel 2 $110 Copago $60 Copago $110 Copago
- Nivel 3 $110 Copago $60 Copago $150 Copago
- Limite de Cantidad 100 Días 100 Días 90 Días

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