Page 8 - PLM Benefit Guide 4-2018 Spanish Final

Beneficios Dentales

Anthem | Plan Dental DHMO

Como un miembro del plan Anthem DHMO, se requiere que usted elija un dentista general que debe proveer su cuidado
dental. Usted debe ver su dentista para todas sus necesidades dentales, como los exámenes rutinas y las situaciones de
emergencia. Si usted necesita cuidado especial, su dentista general proveerá el referido necesario. Para los procedimientos
cubiertos, usted pagará el copago predeterminado descrito en el folleto del plan DHMO. Por favor mantenga una copia de su
folleto para su referencia cuando utilizando su cuidado dental. Este le mostrará los copagos aplicables que aplicarán a todos
los servicios dentales cubiertos bajo este plan.

Anthem | Plan Dental PPO
Con el Plan PPO de Anthem, usted puede visitar a un dentista PPO, o usar un proveedor fuera de la red. Cuando utiliza un
dentista PPO, sus gastos fuera del bolsillo serán menos. Usted también puede obtener servicios usando un dentista fuera de
la red, sin embargo usted será responsable por la diferencia entre la cantidad cubierta y los gastos actuales y usted podrá ser
responsable por entregar las reclamaciones.

Anthem Anthem
Plan DHMO Plan Dental PPO

Red Dental Net Red Dental Complete Fuera de la Red*
Beneficios Dentales

Máximo Año Calendario Sin Limite $1,500
Deducible (Anual)
- Individual Ninguno $50
Ninguno $150
- Familia
Preventivo (Plan Paga) 100% por casi todos 100% 100%
Exámenes, Rayos X, Limpiezas
Servicios Básicos (Plan Paga) Vea lista de copago Deducible, 90% Deducible, 80%
Rellenos, Cirugía Oral, Endodóntico,
Peri odóntico

Servicios Mayores (Plan Paga) Vea lista de copago Deducible, 60% Deducible, 50%
Coronas, Prostéticos

Ortodoncia
- Cobertura Niños y Adultos Niños y Adultos
- Copago $1,695 Child / $1,895 Adulto N/A
- Coaseguro N/A 50%
- Máximo Por Vida N/A $1,500
*Reembolso basado en percentil 90

Encontrando un Proveedor Dental
Vaya a www.anthem.com/ca o llame (888) 209-7852 para DHMO o (877) 567-1804 para DPPO. Participantes
DHMO refieran a la red Dental Net HMO y participantes PPO refieran a la red Dental Complete.

Nota: Recomendamos especialmente que le solicite una determinación previa a su dentista si se prevé que los cargos
totales superen los $300. La determinación previa permite que usted y su dentista sepan con anticipación cuál será el
pago por cualquier servicio en

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