Page 7 - PLM Benefit Guide 4-2018 Spanish Final

Beneficios Medicos

Blue Shield Blue Shield
Silver Full PPO 2000/45 OffEx Platinum Full PPO 250/15 OffEx

Red Fuera de la Red* Red Fuera de la Red*

Beneficios de Salud

Máximo Por Vida Sin Limite Sin Limite
Deducible (Anual)
- Individual $2,000 $4,000 $250 $500
- Familia $4,000 $8,000 $500 $1,000
Co-Aseguro (Usted Paga) 40% 50% 10% 40%
Cita con el doctor
- Doctor Principal $45 Copago Ded, 50% $15 Copago Ded, 40%
- Especialista $60 Copago Ded, 50% $30 Copago Ded, 40%

Máximo Fuera del Bolsillo
- Individual $7,000 $10,000 $3,600 $8,000
- Familia $14,000 $20,000 $7,200 $16,000

Hospitalización
- Paciente Interno Ded, 40% Ded, 50% Ded, 10% Ded, 40%
- Cirugía de Paciente Externo Ded, 40% Ded, 50% Ded, 10% Ded, 40%

Laboratorio y Radiografías Ded, 40% Ded, 50% Ded, 10% Ded, 40%
(Complejo)
- Hospital Paciente Externo $100 Copago, Ded, 40% $100 Copago, Ded, 10%
Servicio de Emergencia $250 Copago, Ded, 40% $100 Copago, Ded, 10%

Cuidado Urgente $45 Copago Ded, 50% $15 Copago Ded, 40%
Cuidado Preventivo Sin Costo No Cubierto Sin Costo No Cubierto

Quiropráctica Ded, 50% Ded, 50%
(12 Visitas/Año) (12 Visitas/Año)
Beneficios de Farmacia

Deducible de Farmacia
- Individual Ninguno N/A Ninguno N/A
- Familia Ninguno N/A Ninguno N/A
Farmacia al Por Mayor
- Nivel 1 $15 Copago No Cubierto $5 Copago No Cubierto
- Nivel 2 $55 Copago No Cubierto $30 Copago No Cubierto
- Nivel 3 $75 Copago No Cubierto $50 Copago No Cubierto
- Limite de Cantidad 30 Días N/A 30 Días N/A

Farmacia Por Correo
- Nivel 1 $30 Copago No Cubierto $10 Copago No Cubierto
- Nivel 2 $110 Copago No Cubierto $60 Copago No Cubierto
- Nivel 3 $150 Copago No Cubierto $100 Copago No Cubierto
- Limite de Cantidad 90 Días N/A 90 Días N/A

*Beneficios Fuera de la Red son basados en el programa de reembolso del plan, y varios beneficios tienen limitaciones

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