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[BENEFICIOS DE LOS EMPLEADOS]

EL SEGURO MÉDICO

ANTHEM BLUE CROSS ANTHEM BLUE CROSS
NOMBRE DEL PLAN RED HMO SELECT RED HMO VIVITY

Nombre de la Red Select HMO Vivity HMO

BENEFICIOS MÉDICOS

Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite
Deducible (Anual)
- Individual $0 $0
- Por Miembro $0 $0
- Por Familia $0 $0
Coseguro (Plan Paga) 100% 100%
Copago Cita con el Doctor
- Doctor Principal $20 Copago $20 Copago
- Cita con el Especialista $40 Copago $40 Copago
- LiveHealth Online Telemedicina Precio al Por Mayor $20 Copago
Máximo Afuera del Bolsillo
- Singular $2,500 $2,500
- Por Miembro N/A N/A
- Por Familia $5,000 $5,000
Hospitalización
- Paciente Interno $500 Copago por Admisión $500 Copago por Admisión
- Paciente Externo $250 Copago por Admisión $250 Copago por Admisión
Laboratorio y Radiografía
- Diagnóstico Gratis Gratis
- Imágenes Avanzados $100 Copago por Prueba $100 Copago por Prueba
Servicios de Emergencia $100 Copago $100 Copago
Cuidado Urgente $20 Copago $20 Copago
Cuidado Preventivo Gratis Gratis
Quiropráctico $20 Copago $20 Copago
Límite de 60-Días por Periodo de Beneficios Límite de 60-Días por Periodo de Beneficios
BENEFICIOS DE FARMACIA

Deducible de Farmacia
- Individuo $0 $0
- Familia $0 $0

Farmacia al por Mayor
- Nivel 1a / 1b (Cantidad para 30 Días) $5 / $15 Copago $5 / $15 Copago
- Nivel 2 (Cantidad para 30 Días) $30 Copago $30 Copago
- Nivel 3 (Cantidad para 30 Días) $50 Copago $50 Copago
- Nivel 4 (Cantidad para 30 Días) 30% Max $250 Copago 30% Max $250 Copago
Farmacia Por Correo
- Nivel 1a / 1b (Cantidad para 90 Días) $12 / $37 Copago $12 / $37 Copago
50
50
50
50
- Nivel 2 (Cantidad para 90 Días) $90 Copago $90 Copago
- Nivel 3 (Cantidad para 90 Días) $150 Copago $150 Copago
- Nivel 4 (Cantidad para 90 Días) 30% Max $250 Copago 30% Max $250 Copago

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