Page 7 - Milani EE Benefits Booklet - Spanish.pub

EL SEGURO MÉDICO

ANTHEM BLUE CROSS ANTHEM BLUE CROSS
NOMBRE DEL PLAN HSA PPO PPO

Nombre de la Red Prudent Buyer o Afuera de la Red Prudent Buyer o Afuera de la Red
Blue Card Blue Card
BENEFICIOS MÉDICOS

Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite
Deducible (Anual)
- Individuo $1,500 $4,500 $750 $2,250
- Por Miembro $2,700 $4,500 N/A N/A
- Por Familia $3,000 $9,000 $2,250 $6,750
Coseguro (Plan Paga) 80% 60% 80% 60%
Copago Cita con el Doctor
- Doctor Principal Deducible, 20% Deducible, 40% $30 Copago Deducible, 40%
- Cita con el Especialista Deducible, 20% Deducible, 40% $30 Copago Deducible, 40%
- Telemedicina Precio al Por Mayor N/A $10 Copago N/A
Máximo Afuera del Bolsillo
- Singular $3,000 $9,000 $5,000 $15,000
- Por Miembro $3,000 $9,000 N/A N/A
- Por Familia $6,000 $18,000 $10,000 $30,000
Hospitalización
- Paciente Interno Deducible, 20% Deducible, 40% Deducible, 20% Deducible, 40%
- Paciente Externo Deducible, 20% Deducible, 40% Deducible, 20% Deducible, 40%
Laboratorio y Radiografía
- Diagnóstico Deducible, 20% Deducible, 40% Deducible, 20% Deducible, 40%
- Imágenes Avanzados Deducible, 20% Deducible, 40% Deducible, 20% Deducible, 40%
Servicios de Emergencia Deducible, 20% Deducible, $150 Copago, 20%
Cuidado Urgente Deducible, 20% Deducible, 40% $30 Copago Deducible, 40%
Cuidado Preventivo Gratis Deducible, 40% Gratis Deducible, 40%
Quiropráctico Deducible, 20% Deducible, 40% $30 Copago Deducible, 40%
30 Citas/Año 30 Citas/Año
BENEFICIOS DE FARMACIA

Deducible de Farmacia
- Individual Deducible Médico Deducible Médico $0 $0
- Familia Deducible Médico Deducible Médico $0 $0

Farmacia al Por Mayor
- Nivel 1a / 1b (30 Días) $5 / $15 Copago 40% Max $250 Copago $5 / $20 Copago 50% Max $250 Copago
- Nivel 2 (Para 30 Días) $40 Copago 40% Max $250 Copago $30 Copago 50% Max $250 Copago
- Nivel 3 (Para 30 Días)) $60 Copago 40% Max $250 Copago $50 Copago 50% Max $250 Copago
- Nivel 4 (Para 30 Días)) 30% Max $250 Copago 40% Max $250 Copago 30% Max $250 Copago 50% Max $250 Copago
Farmacia Por Correo
50
50
- Nivel 1a / 1b (90 Días) $12 / $37 Copago No Cubierto $12 / $50 Copago No Cubierto
50
- Nivel 2 (Para 90 Días) $120 Copago No Cubierto $90 Copago No Cubierto
- Nivel 3 (Para 90 Días) $180 Copago No Cubierto $150 Copago No Cubierto
- Nivel 4 (Para 90 Días) 30% Max $250 Copago No Cubierto 30% Max $250 Copago No Cubierto

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