Page 8 - 2022 Clarins Benefit Guide - Spanish

SU GUÍA DE BENEFICIOS 2022

Cobertura Médica

Clarins ofrece una variedad de tres opciones de planes médicos; usted elige el plan que mejor se
adapte a sus necesidades y a las de su familia. Cada plan incluye beneficios médicos integrales,
incluidos servicios gratuitos de atención preventiva y cobertura de medicamentos con receta.

Planes Médicos y de Medicamentos con Receta
Dentro de la red solamente
Disposiciones del plan Plan Open Access Plus Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos
Plan Open Access Plus
Dentro de la Red Fuera de la red* Solo dentro de la red Dentro de la red Fuera de la red*
$600 / $1800 $2000 / $6000 $800 / $2400 $1500 / $4500 $3000 / $9000
Deducible
Individual / Familiar Si usted elige cobertura familiar, el deducible de toda
Si usted elige cobertura familiar, los gastos deducibles para cada miembro cubierto de la familia debe cumplirse antes de que el plan pague
su familia se limitan al monto deducible individual
los beneficios
Fondo de la Cuenta de Ahorro
para Gastos Médicos (Depósito N/C N/A $500 / $1000
Clarins)
El Plan paga el 80% / El Plan paga el 60% / El Plan paga el 70% / El Plan paga el 80% / El Plan paga el 60% /
Coaseguro
Usted paga el 20% Usted paga el 40% Usted paga el 30% Usted paga el 20% Usted paga el 40%
$3400 / $10 200 $4000 / $12 000 $3000 / $9000 $3500 / $10 500 $7000 / $21 000
Gasto Máximo de Bolsillo
Individual / Familiar
(Incluye deducible, coseguro y Si elige la cobertura Si usted elige cobertura
copagos) Si usted elige cobertura familiar, los gastos anuales para cada miembro cubierto de su familiar, ningún individuo familiar, ninguna persona
familia se limitan al gasto máximo individual superará los $7050 de podrá exceder los $7000
gastos anuales en gastos anuales
60% después del
Atención Preventiva Se cubre al 100% 60% después del deducible Se cubre al 100% Se cubre al 100%
deducible
Visitas a Consultorio $20 / $40 de copago 60% después del deducible $20 / $40 de copago 80% después del deducible 60% después del
Médico primario / Especialista deducible
$200 de copago, luego
Hospitalización de pacientes 80% 60% después del deducible $300 de copago, luego 70% 80% después del deducible 60% después del
después del deducible
deducible
después del deducible
Sala de Emergencias $200 de copago, luego 80% $200 de copago, luego 70% 80% después del deducible
Receta (minorista) suministro
para 30 días $5 $5
Copago por Genérico
Coaseguro por Marca Preferida 30% de coseguro; 30% de coseguro;
Copago mínimo / máximo $40 / $85 $40 / $85
Coaseguro por Marca No 80% después del deducible
Preferida 40% de coseguro; 40% de coseguro;
$65 / $110
$65 / $110
Copago Mínimo / Máximo
Receta (pedido por correo)
suministro para 90 días $13 No está cubierto. $13 Sin cobertura
Copago por Genérico
Copago por Genérico $0 $0
Preventivo
Coaseguro por Marca Preferida 30% de coseguro; 30% de coseguro;
Copago mínimo / máximo $70 / $160 $70 / $160 80% después del deducible
Coaseguro por Marca No
Preferida 40% de coseguro; 40% de coseguro;
$120 / $210
$120 / $210
Copago Mínimo / Máximo
Nota: Este es solamente un resumen de su cobertura; el resumen de las descripciones del plan rige y contiene
exclusiones y limitaciones que no figuran aquí.
*Los servicios dentro de la red están basados en cargos negociados; los servicios fuera de la red están basados en
300% de Medicare y puede resultar en que los prestadores facturen el saldo a los miembros por cargos que
excedan el reembolso admisible de Cigna.
Clarins USA, Inc. 7