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SU GUÍA DE BENEFICIOS 2022

Cobertura Odontológica y Oftalmológica

Plan Odontológico
Los exámenes dentales regulares pueden ayudarlos a usted y a su dentista a detectar problemas en las
etapas iniciales, cuando el tratamiento es más simple y los costos son más bajos. Mantener limpios y
sanos sus dientes y encías ayudará a prevenir la mayoría de las caries dentales y enfermedades
periodontales; y es una parte importante de su salud.

Los planes PPO Odontológicos de Cigna ofrecen beneficios dentro y fuera de la red. Sin embargo, usted
tendrá menos desembolsos cuando use proveedores participantes.
Cigna Odontológico
Disposiciones del plan Proveedor Participante Proveedor No Participante
$50 / $150
Deducible anual (Individual/familiar)
no aplicable para la Clase I
Máximo Anual $2000
Clases I, II, III Combinadas
Clase I: Atención Preventiva
Incluye exámenes bucales, limpiezas, radiografías, tratamientos con El Plan paga el 100% El Plan paga el 100%
flúor, etc.
Clase II: Reconstituyente Básica El Plan paga el 80% / Usted paga el 20% El Plan paga el 80% / Usted paga el 20%
Incluye empastes, periodoncia, raspado y alisado radicular, cirugía
bucodental, etc. después del deducible después del deducible
Clase III: Reconstituyente Mayor El Plan paga el 70% / Usted paga el 30% El Plan paga el 70% / Usted paga el 30%
Incluye coronas, puentes, prótesis, etc. después del deducible después del deducible
Clase IV: Ortodoncia
Cobertura para hijos dependientes hasta los 19 años 50% 50%
Máximo de por vida: $2000
*Los beneficios recibidos de dentistas que no son de Cigna se basan en cargos razonables y habituales.
Cobertura de Visión
Cuando necesite servicios oftalmológicos, visite al proveedor de un Plan de Servicios Oftalmológicos
(VSP) y no tendrá que presentar un reclamo. Los beneficios se pagarán directamente al proveedor. Usted
también podrá visitar a un proveedor de su elección que no es parte de un VSP y presentar un reclamo
enviando una factura detallada al VSP. El plan brinda cobertura para exámenes de vista de rutina y paga
la totalidad o una parte del costo de los anteojos o lentes de contacto. Si bien usted tiene la opción de
visitar prestadores dentro y fuera de la red, ahorrará dinero cuando visite proveedores dentro de la red.

Red VSP Vision - VSP Signature
Disposiciones del plan Proveedor Participante Proveedor No Participante

Exámenes $10 de copago N/C
Materiales $25 de copago N/A
Frecuencia
Exámenes Cada año calendario
Cristales Cada año calendario
Armazones Cada dos años calendario
Examen de vista 100% después del copago del examen Se reembolsan hasta $50
Monofocales 100% después del copago de materiales Se reembolsan hasta $50
Bifocales 100% después del copago de materiales Se reembolsan hasta $75
Trifocales 100% después del copago de materiales Se reembolsan hasta $100
$130 por Asignación con Minorista
Armazones Se reembolsan hasta $70
(20% desc. sobre monto que excede la asignación)
Lentes de contacto (en lugar de anteojos)
Opcionales $130 de asignación Se reembolsan hasta $105
8 Clarins USA, Inc.