Page 250 - การประชุม HACC Forum ครั้งที่ 13

246

11-11 Poster Presentation

ชื่อเรื่อง : การพัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ ONE STOP SERVICE ในรูปแบบเครือข่ายสุขภาพ
เจ้าของผลงาน : สุรีย์วัล ลาภทวี

E-mail : sureewanlaptawee@gmail.com เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน : 0 4486 9137 ต่อ 127
เบอร์โทรศัพท์มือถือ : 08 6243 5103 ID line : palmy_nurse123

หน่วยงาน : โรงพยาบาลเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ

ความเป็นมาและความสำคัญ : ผู้ป่วย NCD โดยเฉพาะโรคเบาหวานพบมากเป็นอันดับต้นๆ ของ รพ.เกษตรสมบูรณ์ ในปี
2559 มีผู้ป่วยเบาหวานสูงถึง 6,241 ราย จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยได้รับการตรวจเลือดประจำปีและ HbA1C เพียงร้อยละ
38.95 โดยส่วนมากยังมีผลการควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี HbA1C < 7 คิดเป็นร้อยละ 25.54 รวมถึงผู้ป่วยได้รับการคัดกรอง
ภาวะแทรกซ้อนทางตาและเท้าเพียงร้อยละ 62.39 และ 54.75 ตามลำดับ จากการวิเคราะห์สาเหตุพบว่าผู้ป่วยที่รับยาต่อเนื่อง
ใน รพ.สต. ยังไม่สามารถเข้าถึงการบริการที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ผู้ป่วยต้องส่งตัวมาพบแพทย์ที่ รพ. เมื่อมีปัญหา อีกทั้งการ
คัดกรองภาวะแทรกซ้อนตา เท้า และ CVD Risk ในรูปแบบเดิมคือ ทีมสหวิชาชีพแยกกันออกให้บริการ ทำได้ไม่ครอบคลุม
เกิดความซ้ำซ้อน ผู้ป่วยเกิดความสับสนและยังขาดความเชื่อมโยงข้อมูลของทีมสหวิชาชีพผู้ดูแล ทำให้การนำข้อมูลมาใช้เพื่อ
เสริมพลังให้เหมาะสมกับปัญหาผู้ป่วยแต่ละรายไม่มีประสิทธิภาพ พบว่าผู้ป่วยส่วนมากยังขาดความตระหนักและทักษะในการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลและป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
กิจกรรมการพัฒนา : คณะกรรมการเครือข่ายสุขภาพระดับอำเภอจัดประชุมร่วมกับ NCD Broad ทบทวนปรับปรุง และ
ออกแบบระบบงานคลินิกโรคเรื้อรังไม่ติดต่อ โดยใช้แนวคิด 3C-PDSA เน้นการมีส่วนร่วมของทีมสหวิชาชีพ และยึดผู้ป่วยเป็น
ศูนย์กลาง สอดคล้องกับค่านิยม KASET และ Core Competency ขององค์กร จัดบริการในรูปแบบ One Stop Service ให้
เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งในโรงพยาบาลและ รพ.สต. ครบคลุมทั้งอำเภอ โดย 1) จัดบริการ NCD Clinic ในรพ.สต. โดยทีม
แพทย์, เภสัชกร, Nurse Case และทีมสหวิชาชีพร่วมกับบุคลากร รพ.สต. ครอบคลุมทั้ง 16 แห่งในปี 2560 ออกให้บริการ
หมุนเวียนทุกวันพุธและศุกร์ตลอดปี และพัฒนาต่อเนื่องในปี 61- 62 2) จัดคิวตรวจเลือดประจำปีและคัดกรองภาวะแทรกซ้อน
ในรูปแบบ One visit - One Stop Service ทั้งในโรงพยาลบาล และ รพ.สต. เบ็ดเสร็จในครั้งเดียว เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการ
ได้สะดวก 3) ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการคืนข้อมูลและเสริมพลังโดยทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง รวมถึงพบแพทย์ เพื่อวินิจฉัย
ภาวะแทรกซ้อนและปรับแผนการรักษาที่เหมาะสมอย่างเชื่อมโยงกัน 4) มีการแบ่งปันทรัพยากรและสร้างกระบวนการ
แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันในเครือข่ายเช่น บุคลากร ได้แก่ ทีมแพทย์ ทีมสหวิชาชีพทั้งในโรงพยาบาล และ รพ.สต. เครื่องตรวจ
จอประสาทตา อุปกรณ์ตรวจเท้า ตรวจเลือด เป็นต้น
การวัดผลและผลของการเปลี่ยนแปลง : ร้อยละผู้ป่วยเบาหวานได้รับการตรวจเลือดประจำปีและ HbA1C ในปี 2559-62
เพิ่มขึ้นเป็น 38.0, 77.1, 79.8, 83.8 ตามลำดับ โดยผู้ป่วยเบาหวานควบคุมดี HbA1C<7 ในปี 2559-62 เพิ่มขึ้น เป็นร้อยละ
25.54, 26.58, 33.79, 38.63 ตามลำดับ และ HbA1C<7.5 ในปี 2559-62 เพิ่มขึ้นเป็น 40.30, 57.54, 62.55, 65.44
ตามลำดับ ร้อยละผู้ป่วยเบาหวานได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนและได้รับการดูแลส่งต่ออย่างเหมาะสมในปี 2559-62; ตา
เพิ่มขึ้นเป็น 62.4, 83.3, 84.8, 84.7; เท้า เพิ่มขึ้นเป็น 54.8, 81.9, 83.4, 82.6 ตามลำดับ
บทเรียนที่ได้รับ : การปรับปรุงออกแบบระบบงานดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในรูปแบบเครือข่ายสุขภาพ สร้างการมีส่วน
ร่วมของทีมสหวิชาชีพ มีการแบ่งปันทรัพยากรร่วมการในเครือข่าย สร้างกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในทีมผู้ให้บริการจาก
งานประจำและทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพได้อย่างครอบคลุมมากขึ้น การมุ่งเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง มีการ
คืนข้อมูลแก่ผู้รับบริการ ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลรักษามากขึ้น นำไปสู่ผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ควบคุมรักษาโรคได้อย่างยั่งยืนและมีประสิทธิภาพ
คำสำคัญ : คลินิกNCD, เบาหวาน, HbA1C, One Stop service