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Capítulo 8.    Investigaciones de seguridad operacional                                       8-5

                                         Advertencia respecto a entrevistas a testigos

                  8.4.5    La comparación de entrevistas de testigos de naturaleza a menudo opuesta requiere cautela.
              Intuitivamente, un entrevistador puede estimar el valor de una entrevista dependiendo de los antecedentes
              y  experiencia  de  la  persona  entrevistada.  Sin  embargo,  personas  consideradas  como  “buenos  testigos”
              pueden  dejar  que  su  experiencia  influya  en  sus  percepciones  (es  decir,  ven  y  escuchan  lo  que  ellos
              “esperarían”). Por consiguiente, la descripción que hacen de los hechos puede estar distorsionada. Por otra
              parte, personas que no tienen conocimientos sobre un suceso que han presenciado a menudo son capaces
              de describir con precisión la secuencia de los hechos. Pueden ser más objetivas en sus observaciones.

                  8.4.6    El investigador hábil no confía demasiado en un sólo testigo — aun cuando sea el testimonio de
              un experto. Más bien, es necesario integrar información de tantas fuentes como sea posible para tener una
              percepción precisa de la situación.



                                          8.5    METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN

                  8.5.1    En  una  investigación,  la  fase  en  el  terreno  tiene  por  objeto  identificar  y  validar  peligros
              percibidos para la seguridad operacional. Para evaluar los riesgos, es necesario un análisis competente de
              la seguridad operacional  y también se necesitan comunicaciones eficaces  para controlar los riesgos. En
              otras  palabras,  una  gestión  eficaz  de  la  seguridad  operacional  requiere  un  enfoque  integral  de  las
              investigaciones de seguridad operacional.

                  8.5.2    Algunos sucesos y peligros tienen su origen en fallas del equipo, o bien ocurren en condiciones
              ambientales únicas. Sin embargo, la mayoría de las condiciones inseguras se generan por errores humanos.
              Cuando  se  considera  el  error  humano,  es  necesario  comprender  las  condiciones  que  pueden  haber
              afectado  a  la  actuación  humana  o  la  toma  de  decisiones.  Estas  condiciones  inseguras  pueden  indicar
              peligros sistémicos que arriesgan todo el sistema de aviación. De acuerdo con el enfoque sistémico para la
              seguridad operacional, un enfoque integral de las investigaciones de seguridad operacional considera todos
              los  aspectos  que  pueden  haber  contribuido  a  un  comportamiento  inseguro  o  haber  creado  condiciones
              inseguras.

                  8.5.3    En la Figura 8-1, Metodología integrada de investigación sobre seguridad operacional (ISIM), se
              presenta el desarrollo lógico de un proceso integrado para investigaciones de seguridad operacional. Este
              modelo puede guiar al investigador desde la notificación inicial del peligro o incidente hasta la comunicación
              de la experiencia adquirida.

                  8.5.4    Las  investigaciones  eficaces  no  siguen  un  proceso  paso  a  paso  que  comienza  al  principio  y
              sigue directamente cada fase hasta el fin. Más bien, siguen un proceso iterativo que puede exigir volver
              atrás y repetir pasos anteriores a medida que se reciben nuevos datos o se llega a conclusiones.



                                         8.6    INVESTIGACIÓN DE LOS PROBLEMAS
                                                DE LA ACTUACIÓN HUMANA

                  8.6.1    Los investigadores han tenido bastante éxito en el análisis de datos medibles relacionados con
              la actuación humana, p. ej., fuerza necesaria para mover una columna de control, iluminación necesaria
              para leer una presentación y temperatura ambiente y presión necesarias. Lamentablemente, la mayoría de
              las deficiencias de seguridad operacional provienen de aspectos que no se prestan a una simple medición y
              que,  por  lo  tanto,  no  son  totalmente  predecibles.  Como  resultado,  la  información  disponible  no  siempre
              permite al investigador llegar a conclusiones incontrovertibles.
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