Page 109 - test1

Capítulo 8

INVESTIGACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Investigación. Proceso que se lleva a cabo con el propósito de prevenir los
accidentes y que comprende la reunión y el análisis de información, la obtención
de conclusiones, incluida la determinación de las causas y, cuando proceda, la
formulación de recomendaciones sobre la seguridad.

Anexo 13

8.1 INTRODUCCIÓN

8.1.1 Los sistemas de gestión de la seguridad operacional eficaces dependen de la investigación y el
análisis de problemas de seguridad operacional. La importancia de un accidente, peligro o incidente
respecto a la seguridad operacional es, en gran parte, proporcional a la calidad de la actividad de
investigación.

Investigaciones estatales

Accidentes

8.1.2 Los accidentes proporcionan pruebas convincentes e irrefutables de la gravedad de los peligros.
Muy a menudo, es necesario que los accidentes resulten catastróficos y enormemente caros para crear el
incentivo de asignar recursos a fin de reducir o eliminar las condiciones inseguras en una medida que, de
otro modo, sería poco probable.

8.1.3 Por definición, en los accidentes se producen daños o lesiones, o ambas cosas. Si nos
concentramos únicamente en la investigación de los resultados de los accidentes, y no en los peligros o
riesgos que los causan, actuamos por reacción. Las investigaciones por reacción tienden a ser ineficientes
desde el punto de vista de la seguridad operacional porque pueden pasar por alto las condiciones latentes
que presentan riesgos considerables para la seguridad operacional.

8.1.4 La investigación de un accidente debería estar dirigida directamente al control eficaz de los
riesgos. Si se aparta la investigación de “la persecución del culpable” y se la dirige a la mitigación eficaz de
los riesgos, se fomentará la cooperación entre quienes resultaron involucrados en el accidente y con ello
será más fácil descubrir las causas subyacentes. La rapidez a corto plazo para encontrar un culpable es
perjudicial para el objetivo a largo plazo de prevenir futuros accidentes.

Incidentes graves

8.1.5 La expresión “incidente grave” se emplea en los casos de incidentes en que la buena suerte
impidió que fueran accidentes, por ejemplo, una cuasicolisión con otra aeronave o un impacto contra el

8-1