Page 110 - test1

8-2 Manual de gestión de la seguridad operacional

suelo. Debido a su gravedad, esos incidentes deberían ser investigados a fondo. Algunos Estados tratan
estos incidentes graves como si hubieran sido accidentes. Por lo tanto, emplean un equipo de investigación
de accidentes para llevar a cabo la investigación, que incluye la publicación de un informe final y el envío a
la OACI de una notificación ADREP de datos sobre el incidente. Este tipo de investigación completa del
incidente tiene la ventaja de proporcionar información sobre los peligros en la misma medida que la
investigación de un accidente.

Investigaciones internas

8.1.6 La mayoría de los sucesos no justifican investigaciones por las autoridades de investigación o
de reglamentación del Estado. Muchos incidentes ni siquiera deben ser notificados al Estado. No obstante,
esos incidentes pueden ser indicios de peligros potencialmente graves — quizá sean problemas sistémicos
que no se revelarán a menos que el suceso se investigue de modo apropiado.

8.1.7 Por cada accidente o incidente grave probablemente habrá cientos de sucesos de menor
importancia, muchos de los cuales encierran la probabilidad de un accidente. Es importante que se
examinen todos los peligros e incidentes notificados y que se adopte una decisión sobre cuáles deben ser
investigados y en qué medida.

8.1.8 En las investigaciones internas, el equipo de investigación puede necesitar asistencia
especializada, dependiendo de la naturaleza del suceso, por ejemplo:

a) especialistas en seguridad de cabina en casos de turbulencia en vuelo, humo o gas en la cabina,
incendio en la cocina de a bordo, etc.;

b) expertos en servicios de tránsito aéreo en casos de pérdida de separación, cuasicolisión, conges-
tión de frecuencias, etc.;

c) mecánicos de mantenimiento de aeronaves en casos de incidentes en que se producen fallas en el
equipo o el sistema, humo o incendio, etc.; y

d) expertos que pueden asesorar sobre administración de aeropuertos en casos de incidentes
relacionados con daño por objetos extraños (FOD), control de nieve y hielo, mantenimiento de
aeródromo, operaciones de vehículos, etc.

8.2 ALCANCE DE LAS INVESTIGACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

8.2.1 ¿Cuán lejos debería ir una investigación de informes de incidentes y peligros poco graves? La
extensión de la investigación debería depender de las consecuencias reales o posibles del suceso o peligro.
Los informes sobre peligros o incidentes que indican un elevado potencial de riesgo deberían investigarse
con mayor profundidad que aquellos que tienen un potencial de riesgo bajo.

8.2.2 La profundidad de la investigación debería ser la que es necesaria para identificar y validar
claramente los peligros subyacentes. Comprender por qué sucedió algo exige una apreciación amplia del
contexto del suceso. Para desarrollar esta comprensión de las condiciones inseguras, el investigador
debería adoptar un enfoque sistémico, quizá empleando el modelo SHEL descrito en el Capítulo 4. Los
recursos normalmente son limitados, por lo tanto el esfuerzo realizado debería ser proporcional al beneficio
percibido en términos de posibilidades de identificar los peligros y riesgos sistémicos para la organización.