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Capítulo 8. Investigaciones de seguridad operacional 8-7

8.6.2 Varios factores reducen típicamente la eficacia de un análisis de actuación humana. Entre estos
factores cabe mencionar:

a) la falta de datos normativos de actuación humana para emplearlos como referencia para juzgar el
comportamiento individual observado;

Nota.— Los datos FDA, LOSA y NOSS proporcionan una referencia para comprender mejor la
actuación cotidiana normal en las operaciones de aviación.

b) la falta de un método práctico para generalizar desde las experiencias de un individuo (miembro de
un equipo o tripulación) hasta la comprensión de los efectos probables sobre una población más
amplia que desempeña funciones similares;

c) la falta de una base común para interpretar los datos de actuación humana entre las numerosas
disciplinas (p. ej., ingeniería, operaciones y gestión) que intervienen en la comunidad de la aviación; y

d) la facilidad con que muchos seres humanos pueden adaptarse a diferentes situaciones,
complicando aún más la determinación de qué constituye una falla de actuación humana.

8.6.3 La lógica necesaria para analizar de forma convincente algunos de los fenómenos menos
tangibles de la actuación humana es diferente de la que se necesita para otros aspectos de una
investigación. Los métodos deductivos son relativamente fáciles de presentar y conducen a conclusiones
convincentes. Por ejemplo, una cizalladura del viento medida produjo una pérdida calculada de
performance de la aeronave y se puede llegar a la conclusión de que la cizalladura del viento excedía la
capacidad de performance de la aeronave. Esas relaciones directas de causa a efecto no pueden
establecerse fácilmente en el caso de algunos problemas de actuación humana tales como complacencia,
fatiga, distracción y juicio. Por ejemplo, si una investigación reveló que un miembro de la tripulación cometió
un error que condujo a un suceso en determinadas condiciones (tales como complacencia, fatiga o
distracción), esto no quiere decir que el error se cometió debido a esas condiciones. Inevitablemente habrá
algún grado de especulación en tal conclusión. La viabilidad de las conclusiones especulativas es tan
buena como el razonamiento empleado y el peso de las pruebas disponibles.

8.6.4 El razonamiento inductivo comprende probabilidades. Puede llegarse a inferencias sobre las
explicaciones más probables o verosímiles de los comportamientos. Las conclusiones inductivas siempre
pueden rechazarse y su credibilidad depende del peso de la prueba en que se apoyan. Por consiguiente,
estas conclusiones deben basarse en un razonamiento lógico aceptado.

8.6.5 El análisis de los problemas de la actuación humana debe tener en cuenta el objetivo de la
investigación (es decir, comprender por qué ocurrió algo). Los sucesos raramente son el resultado de una
sola causa. Si bien cada uno de los factores puede parecer insignificante cuando se lo considera
aisladamente, los factores combinados pueden resultar en una secuencia de eventos y condiciones que
culminan en un accidente. El modelo SHEL ofrece un enfoque sistemático para examinar los elementos que
constituyen el sistema así como las relaciones entre ellos.

8.6.6 Comprender el contexto en que los seres humanos cometen errores es fundamental para
comprender las condiciones inseguras que pueden haber afectado a su comportamiento y sus decisiones.
Estas condiciones inseguras pueden ser indicativas de riesgos sistémicos que presentan un potencial de
accidentes considerable.