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4-18 Manual de gestión de la seguridad operacional

b) proteger a la sociedad de reincidentes;

c) modificar el comportamiento individual; y

d) servir de ejemplo a otros.

4.5.39 El castigo puede tener una función cuando la gente transgrede las “reglas” deliberadamente.
Puede decirse que las sanciones quizá disuadan al trasgresor (o a otros en circunstancias similares).

4.5.40 Si un accidente fue el resultado de un error de juicio o de técnica, es casi imposible castigar
eficazmente ese error. Se podrían hacer cambios en los procesos de selección o de instrucción, o se podría
hacer que el sistema tolere más esos errores. Si en esos casos se opta por el castigo, dos resultados son
casi seguros: primero, no se recibirán más informes de ese tipo de errores; segundo, puesto que nada se
ha hecho para cambiar la situación, podría esperarse que el mismo accidente ocurra otra vez.

4.5.41 Quizá, la sociedad necesite emplear el castigo para hacer justicia. Sin embargo, la experiencia
mundial sugiere que en materia de seguridad operacional el castigo tiene muy poco valor sistémico, si es
que tiene algún valor. Excepto en los casos de conducta negligente deliberada, de violaciones deliberadas
de las normas, desde el punto de vista de la seguridad operacional el castigo es poco útil.

4.5.42 En gran parte de la comunidad de la aviación internacional está surgiendo una idea más
esclarecida de la función del castigo. En parte, esto es paralelo a una mayor comprensión de las causas de
los errores humanos (distintos de las violaciones). Los errores ahora se consideran como los resultados de
alguna situación o circunstancia, no necesariamente como su causa. Como resultado, los administradores
están comenzando a buscar las condiciones inseguras que facilitan esos errores y están comenzando a
pensar que la detección sistemática de puntos débiles y deficiencias en la seguridad operacional de las
organizaciones es más beneficioso para la gestión de la seguridad operacional que castigar a los individuos.
(Esto no quiere decir que estas organizaciones no deban tomar medidas contra los individuos que no
mejoran después de haber recibido orientación o instrucción adicional).

4.5.43 Si bien muchas empresas de aviación están tomando este enfoque positivo para la gestión de
la seguridad operacional, otras han sido lentas en adoptar y aplicar políticas eficaces que no son punitivas.
Otras han sido lentas para extender sus políticas no punitivas a todos los niveles de la empresa. (Véanse
en 4.5.3.5 d) los comentarios respecto a una cultura justa).

4.6 ERROR HUMANO

4.6.1 El error humano se cita como una causa o factor que contribuye en la mayoría de los sucesos
de aviación. Demasiado a menudo, personal competente comete errores, aunque claramente nadie había
planeado tener un accidente. Los errores no son un tipo de conducta aberrante; son un subproducto natural
de virtualmente todo quehacer humano. El error debe ser aceptado como un componente normal de
cualquier sistema en que hay interacción de seres humanos y tecnología. “Errar es humano”.

4.6.2 Los factores examinados en 4.5 crean el contexto en que los seres humanos cometen errores.
Dadas las interfaces irregulares del sistema de la aviación civil (como se describen en el modelo SHEL), el
ámbito de los errores humanos en la aviación civil es enorme. Comprender cómo gente normal comete
errores es fundamental para la gestión de la seguridad operacional. Únicamente así se pueden aplicar
medidas eficaces para reducir al mínimo los efectos de los errores humanos en la seguridad operacional.