Page 59 - test1

Capítulo 4. Comprensión de la seguridad operacional 4-19

4.6.3 Aun cuando no se puedan evitar totalmente, los errores humanos pueden ser objeto de una
gestión por medio de la aplicación de una tecnología mejor, instrucción pertinente y reglamentos y
procedimientos apropiados. La mayoría de las medidas dirigidas a la gestión de errores se refieren al
personal de operaciones. Sin embargo, la actuación de los pilotos, controladores, mecánicos de
mantenimiento, etc. puede estar sometida a una influencia muy fuerte de factores reglamentarios, culturales,
ambientales y de organización que afectan al lugar de trabajo. Los procesos de la organización constituyen
terreno fértil para muchos errores humanos predecibles, por ejemplo, instalaciones de comunicaciones
inadecuadas, procedimientos ambiguos, horarios insatisfactorios, recursos insuficientes y presupuesto que
no es realista — en realidad, todos los procedimientos que la organización puede controlar. En la Figura 4-5
se resumen algunos de los factores que contribuyen a que ocurran errores humanos — y accidentes.

Tipos de error

4.6.4 Los errores pueden producirse en la etapa de planificación o durante la ejecución del plan. Los
errores de planificación conducen a equivocaciones; sea que la persona sigue un procedimiento
improcedente para tratar un problema ordinario, sea que construye un plan de medidas improcedentes para
hacer frente a una nueva situación. Aun cuando la medida prevista sea apropiada, en la ejecución del plan
pueden ocurrir errores. Los textos sobre factores humanos que tratan de esos errores de ejecución
generalmente establecen una distinción entre descuidos y lapsus. Un descuido es una acción que no se
llevó a cabo como estaba planeada y, por lo tanto, siempre se podrá observar. Un lapsus es una falla de la
memoria y puede no ser necesariamente evidente para quien no sea la persona que la experimentó.

Cultura

Accidentes
Instrucción

Factores Incidentes
personales

Otros ERRORES HUMANOS
factores

Procedimientos

Diseño de
equipo Factores de
organización

Figura 4-5. Factores que contribuyen a que ocurran errores humanos