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Capítulo 4. Comprensión de la seguridad operacional 4-21

4.6.11 Una violación es un acto deliberado, mientras que un error no lo es. Tómese, por ejemplo, una
situación en que un controlador permite a una aeronave descender a través del nivel de una aeronave en
vuelo cuando la distancia DME entre ellas es de 18 NM, y esto ocurre en circunstancias en que la
separación mínima correcta es 20 NM. Si el controlador se equivocó al calcular la diferencia en las
distancias DME comunicadas por los pilotos, esto sería un error. Si el controlador calculó la distancia
correctamente y permitió que la aeronave en descenso continuara a través del nivel de la aeronave en
vuelo sabiendo que no existían las mínimas de separación requerida, esto sería una violación.

4.6.12 Algunas violaciones son el resultado de procedimientos deficientes o poco realistas, cuando se
han elaborado “soluciones” para evitar las dificultades de una tarea. En esos casos, es muy importante
notificarlas tan pronto como se identifiquen a fin de que se puedan corregir los procedimientos. En todo
caso, no deberían tolerarse las violaciones. Ha habido accidentes en que una cultura de empresa que
toleraba o que, en algunos casos, alentaba que se tomaran atajos en vez de seguir los procedimientos
publicados, había sido una causa que había contribuido para que ocurriera el accidente.

Control del error humano

4.6.13 Afortunadamente, pocos errores conducen a consecuencias perjudiciales, si descontamos los
accidentes. Típicamente, los errores se detectan y corrigen sin que se produzcan resultados indeseables;
por ejemplo, seleccionar una frecuencia incorrecta o establecer el reglaje de altitud a una altitud incorrecta.
Si se entiende que los errores son normales en el comportamiento humano, la eliminación total del error
humano sería un objetivo que no es realista. Por lo tanto, el reto no es meramente impedir que ocurran
errores, sino aprender a manejar en forma segura los errores inevitables.

4.6.14 Seguidamente se examinan brevemente tres estrategias para manejar errores en el
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mantenimiento de aeronaves :

a) Reducción de errores. Las estrategias de reducción de errores tienen por finalidad intervenir
directamente en la fuente del error reduciendo o eliminando los factores que contribuyen a que
ocurran errores. Cabe citar como ejemplos: mejor acceso a los componentes de las aeronaves,
más iluminación del lugar donde se realizan las tareas, reducción de las distracciones en el
ambiente y mejor instrucción para los mecánicos de mantenimiento. La mayoría de las estrategias
de gestión de errores que se utilizan en el mantenimiento de aeronaves pertenecen a esta
categoría.

b) Captura de errores. Capturar el error supone que se ha cometido un error. Se trata pues de
“capturar” el error antes de que este produzca consecuencias perjudiciales. La captura de errores
se diferencia de la reducción de errores en que no reduce o elimina directamente el error. Ejemplos
de estrategias de captura de errores son la verificación de la tarea en sus distintas etapas y los
ensayos funcionales en vuelo.

c) Tolerancia de errores. La tolerancia de errores se refiere a la capacidad de un sistema para
aceptar un error sin que ocurran consecuencias graves. Son ejemplos de medidas para aumentar la
tolerancia de errores la incorporación de sistemas múltiples, hidráulicos o eléctricos, en una
aeronave para que haya redundancia o un programa de inspección estructural que prevé varias
oportunidades para detectar cualquier fisura debida a la fatiga antes de que llegue a tener una
dimensión crítica.

5. Texto adaptado del Manual de instrucción sobre factores humanos (Doc 9683).