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CAPÍTULO 7 LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS 51

1. La mayoría de las intervenciones en MCA se administran
Tabla 7-1. Jerarquía del peso de la evidencia como parte de un programa asistencial, en tanto que la mayor
para las decisiones de tratamiento parte de la investigación en MBE estándar está orientada a
analizar una intervención a la vez.
Ensayo aleatorizado y comparativo de un solo paciente A la investigación biomédica estándar a menudo se la acusa
de ser demasiado reduccionista. Es decir, prefiere aislar incluso
Revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados las intervenciones más complejas y verificarlas de una en una.
Esta práctica refleja el conocimiento doloroso de la complejidad
Ensayo aleatorizado
y el dinamismo de las relaciones que suelen existir entre múlti-
Revisiones sistemáticas de estudios observacionales que abordan ples variables, tanto en estados de salud como de enfermedad.
variables importantes para el paciente Por consiguiente, en su búsqueda de simplificar las cosas, y al
hacerlo incrementar las posibilidades de hacer inferencias cau-
Estudio observacional que aborda variables importantes para el
paciente sales que sean correctas, se vuelve demasiado simplista y por úl-
timo compromete inadvertidamente la validez de su propia in-
Estudios fisiológicos (p. ej., tensión arterial, gasto cardíaco, vestigación.
capacidad de ejercicio, densidad ósea) Por otra parte, la MCA, dadas sus características (es decir,
complementarias) casi siempre se administra de forma simultá-
Observaciones clínicas no sistemáticas
nea a otras intervenciones y, por tanto, no tiene sentido des-
mantelarlas. Asimismo, debido a la posibilidad de la sinergia (la
noción de que el todo es mayor que la suma de sus partes) y los
principios fundamentales inherentes a la teoría del caos, la
sucesos». Por consiguiente, los casos clínicos y los testimonios MCA valora en su justa medida la complejidad humana y a
personales también constituyen una fuente de evidencia. El la vez la investiga de manera activa.
problema es que estas fuentes de evidencia, por su naturaleza, Por ejemplo, en tiempos recientes se ha indicado que la
son más propensas a las malas interpretaciones con respecto a la aplicación concomitante de hipnosis y acupuntura («hipnoacu-
causa y el efecto que las formas más rigurosas de diseño de estu- puntura») puede dar como resultado un valor añadido que es
dios como los EAC. mayor que el logrado cuando se administran por separado cada
No obstante, de acuerdo con la fuente más autorizada de una de las modalidades . Por tanto, un ensayo clínico que ten-
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MBE, The Users’Guide to the Medical Literature (http://www. ga como propósito analizar esta hipótesis de eficacia sinérgica
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usersguides.org/), en la parte superior de la pirámide de la jerar- de la hipnoacupuntura puede necesitar ¡hasta siete! grupos pa-
quía de la potencia de la evidencia para las decisiones de trata- ralelos (hipnosis sola, acupuntura sola, hipnoacupuntura, hip-
miento (tabla 7-1) se encuentran los EAC de un solo paciente, nosis y luego acupuntura, acupuntura y luego hipnosis; asisten-
una forma de investigación clínica que valora las diferencias in- cia estándar y ninguna intervención) y si el ensayo también
dividuales respecto a la gente de una población. En consecuen- pretende evaluar el efecto placebo, cada uno de estos grupos ha-
cia, me parece que uno de los principales alegatos en contra de brá de concordarse con un procedimiento simulado adicional.
que la MCA se base en evidencia, el de que «el método de la Desde luego, tal ensayo es difícil de conceptuar, y no digamos
MBE y el conocimiento obtenido de estudios basados en pobla- de poner en práctica.
ción puede no ser la mejor forma de evaluar determinados pro- Una solución óptima al problema de la «complejidad del
cedimientos de la MCA, que consideran las enfermedades y la reduccionismo» es formular mejores hipótesis y diseñar en for-
curación en el contexto de un individuo concreto únicamen- ma correspondiente ensayos clínicos. Por ejemplo, muchos
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te» , no está fundamentado y es engañoso. En ningún lugar la consideran erróneamente que incluir un grupo con placebo en
MBE rechaza las diferencias individuales. Asimismo, según un ensayo lo vuelve más sólido. Sin embargo, de hecho, en mu-
mostraré más tarde, en años recientes han surgido métodos es- chos casos, lo opuesto es lo correcto. No sólo los controles con
tadísticos y nuevos diseños de investigación que tienen muy en placebo resultan no éticos cuando se dispone de una norma
cuenta las diferencias individuales y las experiencias subjetivas asistencial basada en la evidencia (v. la sexta Declaración de
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cualitativas y lentamente, pero sin cesar, están teniendo una re- Helsinki) y no sólo son costosos en términos del tamaño de la
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percusión en el ejercicio de la medicina. muestra que es necesaria y de los recursos requeridos, sino lo
que es más importante, son completamente irrelevantes cuando
la pregunta de investigación es «¿Funciona el tratamiento X?», y
no «¿Cómo funciona?» (v. más adelante).
Retos fundamentales al 2. La mayoría de las intervenciones en MCA exigen
individualización de los tratamientos, en tanto que
realizar investigación en la investigación rigurosa exige estandarización de los protocolos
de intervención.
MCA basada en la La dicotomía «individualización y estandarización» debe
abordarse en dos niveles: conceptual y práctico. Si bien es ver-
evidencia dad que muchas intervenciones estándar (p. ej., fármacos) per-
miten poco espacio para la individualización, la flexibilidad del
En esta sección nos centraremos en lo que considero los 10 re- tratamiento es una característica valiosa tanto de la MCA como
tos metodológicos más fundamentales para llevar a cabo inves- de la medicina científica convencional. De hecho, uno de los
tigación en MCA basada en la evidencia. Se describe cada uno principios fundamentales de la MBE asevera que la evidencia
por separado, sin ningún orden de importancia en concreto, se por sí sola nunca es suficiente para tomar una decisión clínica.
presentan ejemplos ilustrativos y se recomiendan algunas posi- Quienes toman decisiones siempre deben sopesar los beneficios
bles soluciones. y los riesgos, la inconveniencia y los costes inherentes a méto-