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54 PARTE I MEDICINA INTEGRATIVA

vuelve inadecuadas para la investigación basada en la evidencia. nes éticas (p. ej., consecuencias de algún tratamiento), prácticas
Sólo se necesita más atención a la interpretación de sus resulta- (p. ej., capacidad de incorporación de los sujetos, presupuesto
dos. disponible y tamaño de la muestra que se necesita), así como
La solución parcial a este problema radica en incluir en el metodológicas (p. ej., si el estudio se enfoca a la eficacia o al me-
estudio evaluadores externos que desconozcan las característi- canismo), suelen afectar a la selección del elemento de compa-
cas de la intervención. En un ensayo clínico aleatorizado recien- ración en un grado aún mayor. Para que la investigación clínica
te sobre la acupuntura como parte de un programa asistencial sea factible y valiosa, siempre habrá de considerarse la selección
para la rehabilitación de niños con parálisis cerebral, se admi- del control en el contexto del propósito del estudio.
nistró el tratamiento en un sitio y se realizó la evaluación en En la tabla 7-2 se proporciona una guía para escoger el gru-
otro, utilizando imágenes de vídeo y calificadas por evaluadores po control más apropiado.
que desconocían la asignación de grupo . Este método de eva-
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luación se ha denominado «enmascaramiento dual» o «doble 9. Los principios de aleatorización y enmascaramiento
enmascaramiento modificado», con el fin de distinguirlo del contrastan drásticamente con la filosofía básica de muchas
término «doble enmascaramiento» y como un medio para intervenciones de MCA que valoran el empowerment del
mantener la integridad científica . paciente y hacen explícita la expresión de preferencias.
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Según se ha mencionado, la MBE valora la participación de
7. De un modo similar a todas las demás intervenciones en los pacientes y la expresión explícita de preferencias en las deci-
medicina que son dependientes del operador (p. ej., psicoterapia, siones asistenciales. Sin embargo, los dos conceptos de la alea-
cirugía e incluso ecografía), la pregunta es: ¿Quién debe torización y el enmascaramiento parecen contrastar drástica-
proporcionar el tratamiento en el estudio? mente con este principio. He aquí por qué. El consentimiento
Este reto inherente para la investigación en MCA basada en para ser aleatorizado implica que el paciente está dispuesto a re-
la evidencia que predomina principalmente en la investigación nunciar a alguna preferencia previa que tuviese respecto a op-
de la medicina energética puede ocasionar errores graves. El es- ciones de tratamiento. El consentimiento para el enmascara-
tudio de formas de restitución de la salud mediante energía sutil miento implica que el paciente está dispuesto a no saber lo que
depende en gran parte de las «calidades basadas en la energía» recibe. Por consiguiente, aunque son de utilidad en la investiga-
de los proveedores sanitarios. Aunque probablemente existen ción clínica, tanto las nociones de aleatorización como de en-
algunos virtuosos que realmente poseen habilidades extraordi- mascaramiento son infrecuentes en nuestros procesos diarios
narias basadas en la energía, hay, tristemente, muchos más de toma de decisiones. (¿Cuándo fue la última vez que decidió
charlatanes. Así pues, si un investigador selecciona un virtuoso qué artículo comprar basándose en una aleatorización?)
como proveedor sanitario, pero no representa la vasta variedad En su búsqueda por evitar el sesgo de desempeño y el sesgo
de proveedores de medicina energética, los resultados del estu- de asignación (diferencias sistemáticas relativas a las asignacio-
dio pueden no aplicarse a la vida real. Por otra parte, si un in- nes a grupos), los EAC introducen un artefacto. Por lo general,
vestigador escoge accidentalmente a un charlatán, correrá el no tomaríamos una decisión importante sobre nuestra salud
riesgo de incurrir en un error de tipo II (rechazo erróneo de un lanzando una moneda al aire. Es naturaleza humana querer sa-
tratamiento eficaz). ber todo lo que le ocurre a nuestros cuerpos. De hecho, una lí-
Esto es exactamente lo que ocurrió en el caso de Mesmer. nea de investigación importante realizada tanto en individuos
Después de que la Comisión utilizase a Deslon como el provee- sanos como en los afectados por enfermedades demostró que la
dor del magnetismo animal en una serie de experimentos bien respuesta fisiológica en situaciones de incertidumbre (algo pa-
diseñados, llegó a la conclusión de que el magnetismo animal recido al doble enmascaramiento) y certidumbre (algo parecido
no existía y que sus supuestos efectos debían atribuirse a la a las intervenciones asistenciales habituales) es diferente y que
«imaginación». Los comisionados de la reina previeron que el EAC podría ser un vellocino de oro más que una norma de
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Mesmer negaría que su magnetismo animal fuera el mismo referencia .
que el de Deslon. Mesmer negó exactamente esto, diciendo que El problema se agrava más si se tiene en cuenta el hecho de
fue el procedimiento de Deslon y no el suyo el que se había ana- que las personas que no estaban dispuestas a renunciar a sus
lizado y el que se había encontrado sin fundamento . preferencias para ser aleatorizadas son excluidas de los ensayos.
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La solución a este problema práctico radica en la esencia del La solución parcial al problema se deriva de una serie innova-
concepto de validez. Para que los resultados de un estudio sean dora de diseños de estudio, como la preferencia del paciente par-
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internamente válidos y externamente aplicables, deben realizar- cialmente aleatorizada . En los estudios de este tipo, todos los
se suficientes pruebas preliminares con varios médicos e invo- pacientes aptos son objeto de seguimiento, pero el principal ele-
lucrarlos en el diseño del estudio antes de que comience el estu- mento de comparación todavía es entre los efectos observados
dio definitivo. Un buen consejo es nunca atenerse a un solo en pacientes asignados de forma aleatoria a grupos de trata-
médico. miento. Podría realizarse un análisis secundario para evaluar la
magnitud en la cual las preferencias de los pacientes afectan al
8. ¿Cuál es el control correcto en la investigación en la MCA resultado si se comparan con los que se eligieron para recibir un
basada en la evidencia? ¿Placebo? ¿Simulación? ¿Historia determinado tratamiento con aquellos que fueron aleatorizados
natural? ¿Asistencia de referencia? ¿Otra serie integradora? al mismo. Quienes diseñan los estudios siempre deben pensar
La selección del grupo control más apropiado tiene profun- cuidadosamente en el proceso de consentimiento (por sus im-
das ramificaciones tanto en la realización del estudio como en plicaciones en la participación y en la forma en que se interpre-
su interpretación. En principio, la selección apropiada entre di- tarán los resultados).
ferentes tipos de elementos de comparación depende de dos
factores principales: a) la cuestión de investigación que se está 10. La cuestión del resultado. La mayoría de los ensayos clínicos
planteando y b) el concepto de la hipótesis rival plausible, es de- terapéuticos (más que preventivos) basados en la evidencia son
cir, modelos causales competitivos o explicaciones alternativas a corto plazo y tienen una gama de resultados reducida.
que pueden explicar el desenlace de manera independiente de la Si bien muchas enfermedades son crónicas, la mayor parte
intervención experimental. Sin embargo, en realidad, cuestio- de los EAC en MCA y medicina científica convencional son a