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746 PARTE II, SECCIÓN 12 DERMATOLOGÍA

Fototerapia
Fisiopatología La psoriasis mejora normalmente durante los meses de verano,

cuando hay una mayor exposición a la radiación ultravioleta
Aunque en un principio se pensó que la psoriasis era conse- (RUV). Las personas han aprovechado esta respuesta a la RUV
cuencia de anomalías de los queratinocitos, la investigación ac- durante muchos años. La aparición de una exposición mejor
tual indica que es un proceso autoinmunitario estimulado por controlada ha permitido obtener unos resultados clínicos más
linfocitos T colaboradores anormalmente activados. La activa- previsibles.
ción de estos linfocitos T se produce por interacciones específi-
cas con células presentadoras de antígenos (CPA) o interaccio-
nes con superantígenos inespecíficos (p. ej., la psoriasis en gotas
se desencadena por antígenos estreptocócicos). La activación de Ultravioleta B
CPA requiere señales coestimuladoras. En la tabla 69-3 se resu- La radiación ultravioleta B (UVB) tiene una longitud de onda
men las interacciones coestimuladoras específicas que tienen de entre 290 y 320 nm. Se sabe que disminuye la síntesis de
importancia clínica para el tratamiento. ADN y tiene efectos inmunodepresores. Las células de Langer-
Una vez activados, los linfocitos T psoriásicos producen un hans (las principales CPA de la epidermis) son extremadamente
perfil de citocinas de predominio TH1 (linfocitos T colabora- sensibles a la UVB y esta exposición limita la presentación de
dores de tipo 1) que abarca interleucina-2 (IL-2), factor de ne- antígenos a los linfocitos T. La UVB también estimula los que-
crosis tumoral-α (TNF-α), interferón-γ (IFN-γ) e IL-8. Estas ratinocitos para que secreten diversas citocinas, que pueden al-
citocinas actúan atrayendo y activando neutrófilos, que son terar aún más la respuesta inmunitaria, así como limitar la in-
responsables de gran parte de la inflamación observada en la flamación . En 1980 se constató que la UVB de banda estrecha
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psoriasis. Otros factores que conducen al reclutamiento y la ac- (UVB-be), con una longitud de onda de entre 308 y 313 nm, era
tivación de neutrófilos son los productos de escisión del com- mucho más eficaz que la UVB de espectro completo en el trata-
plemento (C5a) y los leucotrienos (metabolitos del ácido ara- miento de la psoriasis .
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quidónico por la vía de la 5-lipooxigenasa) .
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Dosis
Los protocolos de tratamiento se basan en la determinación de
una dosis de eritema mínima (DEM), es decir, la dosis de UVB
Tratamiento integral que desencadena un eritema apenas perceptible. Una vez defini-
da una DEM, se inicia el tratamiento con un 70-75% de la DEM
y se administra 3 veces a la semana con el objetivo de mantener
un eritema mínimamente perceptible. La remisión de la psoria-
Cuidado de la piel sis puede precisar hasta 30 tratamientos con UVB de banda am-
plia, aunque puede producirse con tan sólo un tratamiento con
El cuidado suave de la piel ayuda a reducir al mínimo el prurito UVB-be . Una vez lograda la remisión, algunos expertos sus-
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y el traumatismo cutáneo, con lo que se previene el fenómeno penden sencillamente la fototerapia, mientras que otros reco-
de Koebner en las lesiones psoriásicas. Una medida útil consiste miendan una reducción gradual de la UVB hasta una dosis de
en bañarse en agua fría o tibia con detergentes suaves (p. ej., de- mantenimiento. No hay unas directrices claramente definidas
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tergente ajabonoso Cetaphil o Aquanil ). Asimismo, la aplica- para llevar a cabo esta reducción gradual.
ción frecuente y periódica de emolientes, especialmente mien-
tras la piel aún está húmeda, ayuda a mantener suave y más Precauciones
controlable la piel psoriásica. La avena coloidal en forma de Entre los posibles efectos secundarios a corto plazo de la UVB
emoliente o baño (p. ej., Aveeno ) también ayuda a calmar el destacan eritema, xerosis, prurito y mayor frecuencia de brotes
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prurito y la irritación relacionados con la psoriasis.
de herpes simple. Los efectos secundarios a más largo plazo
consisten en fotoenvejecimiento y, posiblemente, un mayor de-
sarrollo de cánceres de piel. El riesgo cancerígeno de la UVB pa-
rece mucho menor que el que conlleva el psoraleno con radia-
ción ultravioleta A (PUVA) (v. sección siguiente). En un ensayo
multicéntrico en el que se evaluó el riesgo de carcinogenia con
Tabla 69-3. Interacciones entre células la fototerapia no pudo detectarse una relación directa entre
presentadoras de antígenos (CPA)-linfocitos T UVB y cánceres de piel no melanoma . Se necesitan nuevos es-
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coestimuladoras más importantes tudios en que se analice más detalladamente esta cuestión. La
UVB-be aún es muy nueva y su potencial cancerígeno se cono-
MOLÉCULAS MOLÉCULAS cerá mejor durante los próximos años.
PRESENTES PRESENTES
EN LA CPA EN EL LINFOCITO T
Ultravioleta A y psoraleno con ultravioleta A
Antígeno asociado a la función Interleucina-2
leucocitaria-3
La UVA no resulta eficaz por sí sola para tratar la psoriasis; sin
B7-1 (CD80) CD28 embargo, cuando se combina con un fotosensibilizador tópico
o sistémico (como un psoraleno), se convierte en un instru-
B7-2 (CD86) mento potente de tratamiento de la psoriasis (PUVA). Los pso-
ralenos son furocumarinas presentes en una amplia variedad de
Antígeno asociado a la función Molécula de adherencia
leucocitaria-1 intercelular-1 plantas, como lima, perejil, higos y apio. Las furocumarinas sin-
téticas consisten principalmente en 8-metoxipsoraleno (8-MOP)