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CAPÍTULO 69 PSORIASIS 751

sistémica, lo que provoca efectos secundarios semejantes a los cas posibles. El clínico debe repasar un listado completo de me-
de los corticoides orales (hiperglucemia, inhibición suprarre- dicamentos/productos fitoterápicos con cada paciente antes de
nal, etc.). iniciar el tratamiento con ciclosporina.

En caso de elevación de la presión arterial, el
Fármacos de administración por vía oral
antihipertensivo de elección es el nifedipino porque no
■ Metotrexato modificará las concentraciones sanguíneas de ciclosporina.
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico. Bloquea la
formación de los elementos básicos necesarios para la síntesis
de ADN, lo que da lugar a una detención del ciclo celular. Tam- ■ Acitretino
bién tiene efectos inmunodepresores. Por último, el metotrexa- El acitretino es un retinoide oral con efectos antiproliferativos y
to actúa como un antiinflamatorio potente al elevar las concen- antiinflamatorios. Puede reducir la proliferación de los linfoci-
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traciones tisulares de adenosina . Resulta especialmente útil en tos y disminuir el metabolismo del ácido araquidónico, lo que
los pacientes con artritis psoriásica. da lugar a una disminución de la quimiotaxis de neutrófilos. El
acitretino se ha mostrado especialmente útil en el control rápi-
Dosis do de la psoriasis pustulosa.
El metotrexato se presenta en un comprimido de 2,5 mg o en
forma de soluciones de 2,5 o 25 mg/ml. Normalmente se admi- Dosis
nistra una dosis de prueba de 5 a 10 mg y, al cabo de 7 días, se La dosis recomendada es 10, 25 o 50 mg/día; debe tomarse con
realiza un hemograma y se miden los valores de función hepáti- alimentos.
ca. Una dosis de 10 a 15 mg/semana suele ser suficiente para
controlar la psoriasis. Se administra a la semana en forma de Precauciones
1 dosis única o fraccionada en 3 dosis con 12 h de diferencia . El acitretino, como todos los retinoides, es sumamente terató-
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geno. Puede causar sequedad de piel y mucosas, que algunos
Precauciones autores han propuesto que podría mejorarse añadiendo 800 UI
El metotrexato se acompaña de numerosos efectos secundarios. diarias de vitamina E . Puede producirse una disminución de
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El más frecuente es el malestar digestivo y, el más peligroso, la la visión nocturna, así como seudotumor cerebral, sobre todo
pancitopenia. Ambos pueden disminuirse agregando 1 mg dia- cuando se administra acitretino con tetraciclinas. Otros posi-
rio de ácido fólico. Otros problemas importantes son hepato - bles efectos secundarios son artralgias, mialgias, alteraciones
toxicidad, fibrosis pulmonar, inducción de neoplasias malig - óseas (hiperostosis), cicatrización deficiente de las heridas y sín-
nas y teratogenia. Estas posibles complicaciones requieren una tomas digestivos. Los valores séricos de colesterol y triglicéridos
vigilancia frecuente con hemograma, así como con pruebas de se elevan en el 25-50% de los pacientes, a los que debe vigilarse
función renal y hepática. Se encuentra indicada una biopsia durante el tratamiento. Los valores de transaminasas hepáticas
de hígado para evaluar la presencia de fibrosis tras una do- se elevan hasta en el 33% de los casos, aunque una hepatitis tó-
sis acumulada de 1,5 a 2,0 g. Asimismo, debe ajustarse la dosis xica es muy rara 45,46 .
cuando el valor de aclaramiento de creatinina es inferior a 50 La vigilancia debe incluir pruebas de embarazo, determina-
ml/min. ciones de lípidos, pruebas de función hepática, hemograma con
plaquetas, pruebas de función renal y creatincinasa.
■ Ciclosporina
La ciclosporina se aisló inicialmente a partir del hongo terrestre ■ Modificadores biológicos de la respuesta
Tolypocladium inflatum. Inhibe la transcripción del gen de la inmunitaria
IL-2, lo que da lugar a una disminución de la proliferación y ac- Los modificadores biológicos de la respuesta inmunitaria se di-
tivación de los linfocitos T. La ciclosporina también inhibe la rigen concretamente a neutralizar las citocinas y bloquear los
transcripción de diversas citocinas proinflamatorias 42,43 . Resulta mensajes coestimuladores que son importantes para la activa-
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útil en todos los tipos de psoriasis, si bien, debido a su efecto rá- ción de los linfocitos T (v. la tabla 69-3).
pido, lo es especialmente en caso de psoriasis eritrodérmica o El alefacept (Amevive ) es una proteína de fusión que blo-
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pustulosa generalizada. quea la señal coestimuladora entre el antígeno asociado a la
función leucocitaria–3 (LFA-3) y CD2 necesaria para la activa-
Dosis ción de los linfocitos T mediada por antígenos. Se administra en
El tratamiento debe iniciarse con 5,0 mg/kg/día y se reduce gra- una inyección intramuscular de 15 mg 1 vez a la semana duran-
dualmente con lentitud en 0,5 mg/kg/día hasta alcanzar la dosis te 12 semanas. Este régimen de inyección puede repetirse des-
mínima necesaria para prevenir las recidivas. pués de 12 semanas de observación. El alefacept se encuentra
contraindicado en los pacientes que tienen infecciones o neo-
Precauciones plasias malignas activas y requiere un control semanal de los re-
Algunos efectos secundarios posibles son disfunción renal, hiper- cuentos de linfocitos CD4+.
tensión arterial, hipertricosis, hiperplasia gingival, malestar di- El etanercept (Enbrel ) es un anticuerpo monoclonal qui-
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gestivo, efectos neurológicos (cefalea, temblor, parestesias), dese- mérico humanizado contra el TNF-α. Se administra por vía
quilibrios electrolíticos y mielosupresión. La vigilancia consta de subcutánea, 50 mg 1 o 2 veces a la semana. No debe adminis-
determinaciones de presión arterial, parámetros de función renal trarse a los pacientes con infecciones activas o antecedentes per-
con análisis de orina, hemograma, pruebas de función hepática y sonales o familiares de esclerosis múltiple.
bioquímica sanguínea, incluido un análisis de magnesio, potasio El efalizumab (Raptiva ) es un anticuerpo monoclonal diri-
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y ácido úrico. gido contra el CD11a (un componente de LFA-1). Bloquea la
Dado que la ciclosporina es metabolizada por el sistema en- interacción coestimuladora entre LFA-1 y la molécula de adhe-
zimático P450 CYP3A4, hay muchas interacciones farmacológi- rencia intercelular-1 (ICAM-1), con lo que se impide la activa-