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874 PARTE II, SECCIÓN 14 ABUSO DE SUSTANCIAS

del alcoholismo y del abuso de sustancias. A algunos de los
Fisiopatología agentes farmacológicos más eficaces sólo puede accederse a tra-
vés de programas intensivos autorizados (ambulatorios y de
hospitalización) especializados en el tratamiento de las adiccio-
El alcoholismo y el abuso de sustancias tienen muchas dimen- nes. Sin embargo, con la aprobación de la Food and Drug Ad-
siones, cada una con implicaciones exclusivas y tratamientos ministration (FDA) del acamprosato y la buprenorfina, los mé-
estándar. Los procesos de alcoholismo y abuso de sustancias dicos de atención primaria tienen la oportunidad de ocupar un
pueden dividirse en categorías o fases amplias (deseo intenso, papel más activo en el tratamiento de la adicción al alcohol y a
consumo directo, intoxicación, abstinencia, desintoxicación, los opiáceos. Los médicos interesados en utilizar estas medica-
rehabilitación y prevención de recaídas). ciones en sus pacientes adictos, no deben olvidar que estos
Un mecanismo propuesto para el funcionamiento de la adic- agentes son más eficaces si se utilizan como parte de un progra-
ción a cualquier sustancia de abuso implica la liberación súbita ma de tratamiento integral que implica el apoyo psicosocial
de dopamina por la «vía de recompensa» que conecta el mesen- como los grupos de terapia y de apoyo. La tabla 82-1 ofrece una
céfalo con la corteza prefrontal. Se considera que esta descarga de revisión de los tratamientos farmacológicos para el alcoholismo
dopamina provoca un sentido de euforia y placer que se sitúa en y el abuso de sustancias. Como se ha constatado, estos trata-
la raíz del abuso de sustancias. Con el uso extendido, se produce mientos pueden dividirse en amplias categorías de desintoxica-
una profunda alteración de la química cerebral. Este camino en ción/abstinencia y deseo intenso/prevención de recaídas.
la neurofisiología central provoca finalmente un «cambio» en la
persona afectada que pasa de un estado de abuso de sustancias a
un estado de adicción con deseos incontrolables y dependencia.
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Todavía no se conocen los mecanismos exactos de este proceso . Tratamiento de la abstinencia del alcohol
Evidentemente, el proceso de adicción no se limita a la quí- y rehabilitación
mica cerebral. El efecto de factores ambientales, sociales, cultu- El tratamiento más habitual de la abstinencia aguda del alcohol
rales, genéticos y conductuales es significativo en el desarrollo es la administración de diazepam u otra benzodiacepina. El be-
del alcoholismo y del abuso de sustancias. Estos factores asu- neficio del tratamiento con benzodiacepinas es el alivio de la
men diferentes niveles de importancia en el desarrollo de la ansiedad y los trastornos del sueño experimentados durante
adicción de cada persona. Por ello, la adicción se considera más la fase de abstinencia. Un inconveniente del tratamiento con
exactamente una enfermedad compleja con diferentes grados benzodiacepinas es su potencial para producir dependencia, si
de características ambientales y bioquímicas .
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el fármaco no se prescribe adecuadamente. Durante la desinto-
xicación, sólo deben prescribirse benzodiacepinas durante un
breve período y en un contexto supervisado. Ocasionalmente,
se utiliza el fenobarbital o la carbamazepina en el control de las
Tratamiento integral crisis de abstinencia. Existen indicios de que los receptores de
opiáceos desempeñan un papel en la respuesta fisiológica al
alcohol. Se ha demostrado que la naltrexona, un antagonista
Fármacos opiáceo, es eficaz en la prevención de la recaída alcohólica. El
disulfiram inhibe la aldehido deshidrogenasa y produce efectos
Hasta hace poco, los médicos de atención primaria disponían desagradables cuando se consume alcohol, como náuseas, vó-
de escasas opciones farmacológicas eficaces para el tratamiento mitos, y mareos.

Tabla 82-1. Agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento del alcoholismo y el abuso de sustancias

AGENTE(S) PARA LA AGENTE(S) PARA LA AGENTE(S)
SUSTANCIA DESINTOXICACIÓN PREVENCIÓN DEL DESEO UTILIZADOS
DE ABUSO Y LA ABSTINENCIA Y LAS RECAÍDAS A OTROS EFECTOS
Alcohol Benzodiacepinas Naltrexona Disulfiram
Fenobarbital Acamprosato a
Tabaco Nicotina Nicotina
Bupropión Bupropión
Opiáceos Metadona Metadona Naloxona
Clonidina LAAM
Buprenorfina a
Cocaína n/p ATC
ISRS
IMAO
Amantadina
Marihuana n/p n/p
a Su uso se aprobó recientemente en Estados Unidos.
ATC, Antidepresivos tricíclicos; IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS, Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina; LAAM,
levo-alfa-acetilmetadol; n/p, no procede.