Page 439 - JCI 7th edition - BPK9 hospital
P. 439
มาตรฐานการรับรอง JCI สำหรับโรงพยาบาล ฉบับที่ 7 439
เดียวกันทั่วทั้งโรงพยาบาล เวชระเบียนที่มี 2 ตัวบ่งชี้เฉพาะแบบเดียวทำให้โรงพยาบาลช่วยให้โรงพยาบาลสามารถ
ค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยได้ง่าย และบันทึกการดูแลที่ให้กับผู้ป่วยในช่วงเวลาที่ผ่านมา (ดู IPSG.1 ร่วมด้วย)
บูรณภาพของเวชระเบียนผู้ป่วยมีความสำคัญต่อคุณภาพและความปลอดภัยของการดูแลผู้ป่วยเนื่องจากเป็นเครื่องมือ
หลักในการสื่อสารระหว่างผู้ปฏิบัติงานการดูแลสุขภาพและอำนวยความสะดวกในการตัดสินใจทางการแพทย์ ติดตาม
ทางคลินิก การเปลี่ยนถ่ายของการดูแลรักษาและ การสั่งยาและการระบุขนาดยา (ดู MOI.13 ร่วมด้วย)
รพ.บางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่นแนล
ฟังก์ชั่นการคัดลอกและวาง (copy and paste), การเติมอัตโนมัติ (auto-fill), การแก้ไขอัตโนมัติ (auto-correct),
ใช้อบรมภายใน
และฟังก์ชั่นอื่นๆ ในเอกสารที่ทำโดยผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพได้กลายเป็นหลักปฏิบัติทั่วไปมากขึ้น
เนื่องจากโรงพยาบาลมีการนำระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์มาใช้มากขึ้น การคัดลอกและวางคือกระบวนการเลือก
เอาข้อความหรือข้อมูลจากแหล่งดั้งเดิมหรือก่อนหน้า เพื่อนำมาใช้ในอีกสถานที่หนึ่ง ตัวอย่างเช่น ผู้ประกอบวิชาชีพ
ด้านการดูแลสุขภาพอาจคัดลอกบันทึกย่อของตนเองเพื่อนำไปใช้ซ้ำ การคัดลอกบันทึกย่อจากผู้ประกอบวิชาชีพท่าน
อื่นหรือคัดลอกจากการรับเข้ามารับการรักษาในครั้งก่อน ฟังก์ชั่นการคัดลอกและวางและคล้ายกันอาจมีข้อดีหลาย
ประการรวมถึงการเพิ่มประสิทธิภาพของการบันทึกเอกสาร อย่างไรก็ตามมีความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น เช่น การทำซ้ำ
ห้ามจำหน่าย
สารสนเทศที่ไม่ถูกต้องหรือล้าสมัย
การใช้แม่แบบ (template) ที่เตรียมไว้ในเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์อาจเป็นอีกสาเหตุของความไม่ถูกต้องในบันทึก
เอกสาร ตัวอย่างเช่น แม่แบบที่ใช้สำหรับการตรวจร่างกายกรณีฉุกเฉินอาจจะรวมเอาขอบเขตข้อมูลหลายส่วนจากทุก
ระบบร่างกาย เมื่อเสร็จสิ้นการตรวจร่างกายเฉพาะส่วนที่มุ่งเน้น บันทึกเอกสารในแม่แบบอาจบ่งชี้ว่าการตรวจร่างกาย
ที่ได้ทำอย่างสมบูรณ์และอยู่ในขอบเขตที่เป็นปกติ ถ้าการตรวจร่างกายไม่ได้เกิดขึ้น แต่มีการบันทึกว่าเป็นปกติ ผู้ป่วย
และผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพอาจจะตัดสินใจในการรักษาตามข้อมูลที่ผิดพลาด
โรงพยาบาลดำเนินกระบวนการต่าง ๆ เพื่อให้เกิดความถูกต้องของข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนผู้ป่วยรวมถึงมี
แนวทางการใช้ที่เหมาะสมสำหรับการคัดลอกและวาง การเติมอัตโนมัติ การแก้ไขอัตโนมัติและแม่แบบในเวชระเบียน
อิเล็กทรอนิกส์ และการติดตามการใช้งาน การติดตามอาจเกี่ยวข้องกับการขอความร่วมมือกับผู้ขายบริการเวชระเบียน
อิเล็กทรอนิกส์ เพื่อจัดทำวิธีการติดตามข้อมูลสารสนเทศที่ถูกคัดลอกและวาง (ตัวอย่างเช่น การแสดงข้อมูลนี้ในรูป
แบบอักษรอื่นหรือขีดเส้นใต้) หรือใช้กระบวนการทำด้วยมือ เพื่อทบทวนคัดลอกและวางข้อมูลสารสนเทศ โรง
พยาบาลจัดให้มีการฝึกอบรมและให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้งานที่เหมาะสมสำหรับการคัดลอกและวาง การเติมอัตโนมัติ
การแก้ไขอัตโนมัติและแม่แบบ ให้กับบุคลากรทุกคนที่บันทึกในเวชระเบียน
มีกระบวนการเพื่อให้เกิดความถูกต้องของเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งที่เป็นแบบเขียนและอิเล็กทรอนิกส์ เมื่อพบความไม่ถูก
ต้องในเวชระเบียนซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของผู้ป่วยและคุณภาพของการดูแลรักษาและบริการ ตัวอย่าง
เช่น ความไม่สอดคล้องกันในการกำหนดวันที่และเวลาในบันทึกรายการต่าง ๆ เช่น การบันทึกเวลาที่มาถึงสองครั้งใน
