Page 7 - Oremor Benefits Spanish Flipbook
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Beneficios
El Seguro Médico
Kaiser Permanente Resumen of Beneficios and
Nombre del Plan HMO Cobertura (SBC)
Nombre de la Red Red Los emisores de los seguros y los planes de los
grupos del seguro médico son requeridos a
Beneficios Médicos proveerle con un resumen fácil de entender sobre
sus beneficios y la cobertura de los planes del
Beneficio Máximo Por Vida Sin Limite
seguro médico. Esta guía es diseñada a ayudarle
Deducible (Anual) mejor entender y evaluar sus elecciones de los
- Individual ningún seguros médicos provistos a usted por
- Limite Familiar ningún OREMOR Automotive Group. Por favor refiérase
al SBC y los contactos de los emisores provistos
Co-seguro (Plan Paga) 100%
por Anthem Blue Cross y Kaiser Permanente
Office Visit Copago para detalles de los planes adicionales.
- Doctor Principal $20 Copago
- Cita con Especialista $20 Copago
HRA Plan Médico Adicional
Máximo Afuera del Bolsillo
- Individual $3,000 ELEBILIDAD
- Limite Familiar $6,000 Para poder calificar por el HRA Plan Médico Adi-
cional, el empleado necesitará ser inscrito en el
Hospitalización plan médico de Oremor por 12 meses. Él o ella
- Paciente Interno $500 Copago por Día debe elegir a renunciar el plan médico de Ore-
- Paciente Externo $250 Copago/Procedimiento mor y elegir el HRA Plan Médico Adicional. El
reembolso máximo para los gastos médicos es
hasta $2,000 por año calendario. Usted puede
Servicio de Emergencias $150 Copago transferir su balance que sobra al próximo año
del plan, sin embargo, el dinero parara de acu-
Cuidado Urgente $20 Copago
mular al fin del segundo año. La cantidad máxi-
Cuidado Preventivo Gratis ma de la acumulación para el HRA Plan Médico
Adicional es $4,000. Si usted se separa de la
Terapia Física / Medicina Física $20 Copago compañía, el balance que sobra será renuncia-
& Terapia Ocupacional / Logope-
do. Por favor llene la forma de inscripción y el
dia
aviso del HRA Plan Médico Adicional para inscri-
birse en el plan.
Beneficios de Farmacia
Especialidad Max Afuera del Bolsillo COMO ENTREGAR UNA RECLAMACION
- Individual N/A Después de que ha incurrido un gasto médico califica-
- Familia N/A do bajo el plan médico de su cónyuge:
Provee una declaración detallada con el nombre
Farmacia al Por menor
del proveedor, la fecha de servicio, la descrip-
- Formulario Genérico $15 Copago
- Formulario de Marca $30 Copago ción del servicio y la porción por la cual el pa-
ciente es responsable. NNOTA: usted encontrará
- Afuera del Formulario N/A
esto en un resumen de la Explicación de Benefi-
- Especialidad 30% Max $200
cios (EOB) o los recibos del copago de la oficina
- Cantidad 30 Días
del doctor.
Farmacia Por Correo Formas de Documentación no Aceptables: ex-
- Formulario Genérico $30 Copago tractos de crédito/efectivo, cheques cancelado,
- Formulario de Marca $60 Copago extractos de adelantar balances (por ejemplo
- Afuera del Formulario N/A super bills (facturas), etc.)
- Especialidad N/A Entregar documentación y formas de reclama-
- Cantidad 90 Días ción a EBAM. Usted puede pedir una forma de
reclamación del Departamento de Beneficios.
EBAM enviará un cheque de reembolso a la di-
rección provista 7
