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Aviso de inscripción especial de la HIPAA
Si usted renuncia a la inscripción para su persona o sus dependientes (incluido su cónyuge) por otro seguro de salud o cobertura de plan de
salud colectivo, usted o sus dependientes pueden inscribirse en este plan si pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador
deja de realizar aportes a la otra cobertura correspondiente a usted y sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de
los 30 días posteriores a la inalización de la otra cobertura suya o la de sus dependientes (o después de que el empleador deje de aportar a
la otra cobertura).
Además, si usted tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o entrega para adopción, usted y sus
dependientes podrán inscribirse. No obstante, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al evento de matrimonio, nacimiento,
adopción o proceso de adopción.
También pueden existir derechos especiales de inscripción en las siguientes circunstancias:
• si usted o sus dependientes experimentan una pérdida de elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro de Salud
para Niños (CHIP) estatal y solicita la inscripción dentro de los 60 días posteriores a la inalización de la cobertura; o
• si usted o sus dependientes se vuelven elegibles para un subsidio estatal de asistencia para las primas a través de Medicaid o un CHIP
estatal con respecto a la cobertura en virtud de este plan y solicita la inscripción dentro de los 60 días posteriores a la determinación de
elegibilidad para dicha asistencia.
Nota: El período de 60 días para solicitar la inscripción se aplica solo en estas dos últimas circunstancias relacionadas con Medicaid y el CHIP
estatal. Como se describió anteriormente, se aplica un período de 30 días a la mayoría de las inscripciones especiales.
Como se indicó anteriormente en este aviso, es posible que haya una oportunidad de inscripción especial disponible en el futuro si usted o
sus dependientes pierden otra cobertura. Sin embargo, esta oportunidad de inscripción especial no estará disponible cuando inalice otra
cobertura, a menos que proporcione una declaración por escrito en ese momento explicando la razón por la que está rechazando la cobertura
para usted o sus dependientes. Si no completa con precisión y devuelve este formulario para cada persona para quien rechaza la cobertura,
se puede perder esta oportunidad de inscripción especial para las personas para las que no se completa una declaración, incluso si hay otra
cobertura actualmente en vigor y luego se pierde. Además, a menos que indique en la declaración que está rechazando la cobertura porque
hay otra cobertura en vigor, es posible que no tenga esta oportunidad de inscripción especial para las personas cubiertas por la declaración.
(No obstante, consulte los párrafos anteriores con respecto a la inscripción en caso de matrimonio, nacimiento, adopción, proceso de adopción,
pérdida de elegibilidad para Medicaid o un CHIP estatal y obtención de elegibilidad para un subsidio estatal de asistencia para primas a través
de Medicaid o un CHIP estatal).
Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con su departamento de Recursos Humanos.
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Si usted renuncia a la inscripción para su persona o sus dependientes (incluido su cónyuge) por otro seguro de salud o cobertura de plan de
salud colectivo, usted o sus dependientes pueden inscribirse en este plan si pierden la elegibilidad para la otra cobertura (o si el empleador
deja de realizar aportes a la otra cobertura correspondiente a usted y sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de
los 30 días posteriores a la inalización de la otra cobertura suya o la de sus dependientes (o después de que el empleador deje de aportar a
la otra cobertura).
Además, si usted tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o entrega para adopción, usted y sus
dependientes podrán inscribirse. No obstante, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores al evento de matrimonio, nacimiento,
adopción o proceso de adopción.
También pueden existir derechos especiales de inscripción en las siguientes circunstancias:
• si usted o sus dependientes experimentan una pérdida de elegibilidad para la cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro de Salud
para Niños (CHIP) estatal y solicita la inscripción dentro de los 60 días posteriores a la inalización de la cobertura; o
• si usted o sus dependientes se vuelven elegibles para un subsidio estatal de asistencia para las primas a través de Medicaid o un CHIP
estatal con respecto a la cobertura en virtud de este plan y solicita la inscripción dentro de los 60 días posteriores a la determinación de
elegibilidad para dicha asistencia.
Nota: El período de 60 días para solicitar la inscripción se aplica solo en estas dos últimas circunstancias relacionadas con Medicaid y el CHIP
estatal. Como se describió anteriormente, se aplica un período de 30 días a la mayoría de las inscripciones especiales.
Como se indicó anteriormente en este aviso, es posible que haya una oportunidad de inscripción especial disponible en el futuro si usted o
sus dependientes pierden otra cobertura. Sin embargo, esta oportunidad de inscripción especial no estará disponible cuando inalice otra
cobertura, a menos que proporcione una declaración por escrito en ese momento explicando la razón por la que está rechazando la cobertura
para usted o sus dependientes. Si no completa con precisión y devuelve este formulario para cada persona para quien rechaza la cobertura,
se puede perder esta oportunidad de inscripción especial para las personas para las que no se completa una declaración, incluso si hay otra
cobertura actualmente en vigor y luego se pierde. Además, a menos que indique en la declaración que está rechazando la cobertura porque
hay otra cobertura en vigor, es posible que no tenga esta oportunidad de inscripción especial para las personas cubiertas por la declaración.
(No obstante, consulte los párrafos anteriores con respecto a la inscripción en caso de matrimonio, nacimiento, adopción, proceso de adopción,
pérdida de elegibilidad para Medicaid o un CHIP estatal y obtención de elegibilidad para un subsidio estatal de asistencia para primas a través
de Medicaid o un CHIP estatal).
Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con su departamento de Recursos Humanos.
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