Page 52 - CFPA-CPA-Les principes fondamentaux de l'assurance de personnes
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Les principes Fondamentaux des Assurances de personnes
2.3 Modes de remboursement Cas de la complémentaire à l’AMO
a. Mode de remboursement en % de TNR
Le mode de remboursement le plus fréquent est exprimé en pourcentage du TNR (tarif national de référence) déduction faite du
remboursement du régime obligatoire.
Illustration pratique
Garantie = 200% du TNR incluant le remboursement du régime de base.
Soins dentaires chez un dentiste privé, pour un enfant de moins de 12 ans
Montant réglé par le patient : 550,00 (D 25 selon NGAP / D = 22 Dhs)
AMO CNSS : D = 17,50
Soit une base de remboursement de 25 x 17,50 = 437,50 Dhs
Montant du remboursement du régime obligatoire : 437,50 x 70% = 306,25 Dhs
Reste à la charge de l'assuré avant l'intervention de l‘assureur :
Le ticket modérateur = 437,50 - 306,25 = 131,25
Les dépassements d'honoraires = 550,00 — 437,50 = 112,50
Total = 131,25 + 112,50 = 243,75
Intervention de l'assureur :
Maximum = 200% x 437,50 - 306,25 = 568,75 > 243,75
Reste à la charge de l'assuré : NEANT
