Page 79 - SLDLอาหารจานเดียว

ภาคำผนวก
ภาคผนวก

ตัวอย่าง “แบบฟอร์มพฤติกรรมการบริโภคอาหารจานเดียวเด็กวัยเรียน”
ตัวอย่าง “แบบฟอร์มพฤติกรรมการบริโภคอาหารจานเดียวเด็กวัยเรียน”
ิ
แบบบันทกการบรโภคอาหาร
ึ

ี
โรงเรยน.............................................................................................เขต..............................จังหวัด.....................................

ี้
คำชแจง โปรดท าเครองหมาย √ ลงในช่อง  หน้าข้อความที่ตรงกับความคิดเห็นของท่าน
ื่
ี่
ส่วนท 1 ข้อมูลทั่วไป

1. เพศ ชาย หญง 2. อายุ ...............ป 3. น ้าหนัก...............กิโลกรัม 4. ส่วนสูง...............เซนติเมตร
ิ
ี

ี
5. (วันเกิด) วันที่................ เดือน ................... พ.ศ. ............. 6. ศาสนา............... 7. ชั้นประถมศกษาปที่................
ึ

ี่
ี่
ส่วนท 2 ควำมถกำรบริโภคอำหำร
ิ
ี่
ควำมถกำรปฏิบัตต่อสัปดำห์
่ ที พฤตกรรมกำรปฏิบัต ิ
ิ
ทุกวัน 3-4 ครั้ง ไม่เคยเลย
1 กินผักเปนอาหารประจ า
็
2 กินผลไม้เปนประจ า
็
3 ดื่มนม วันละ 1-2 แก้ว
4 ดื่มน ้าหวาน น ้าอัดลม ชาเขียวเปนประจ า
็
5 กินขนมกรุบกรอบเปนประจ า เช่น มันฝรั่งทอด สาหราย ปลาเส้น
่
็
6 กินฟาสต์ฟดเปนประจ า เช่น ไก่ทอด เฟรนฟรายซ์ เบอร์เกอร์
ู
็
้
7 ออกก าลังกายเปนประจ า วันละ 30 นาที
็

ส่วนท 3 พฤตกรรมกำรบริโภคอำหำรจำนเดยวของเดกวัยเรียน
็
ี่
ิ
ี
ที ่ เมนูอำหำร ชอบ ไม่ชอบ
1 ข้าวมันไก่
2 ข้าวไก่อบ (หมูอบ)
3 ข้าวไข่เจียว
4 ข้าวไก่ทอดกระเทียม (หมู, ไก่, กุ้ง,ปลา)
5 ข้าวราดกระเพรา (หมู, ไก่, กุ้ง, ปลา, ทะเล)
6 ข้าวผัด (หมู, ไก่, กุ้ง, ทะเล)
7 ข้าวผัดอเมริกัน
8 ข้าวอบสับปะรด
9 ข้าวคลุกกะป ิ

10 ข้าวหมกไก่

11 ข้าวย าไก่แซบ
่

ต่อหน้า 2
72 แนวทางการอาหารกลางวันเด็กวัยเรียน เมนูอาหารจานเดียวทางเลือก