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CAPÍTULO 102 ACTIVACIÓN DE LA RESPUESTA CURATIVA 1055

corroboran la afirmación de que la curación pude activarse de Las expectativas pueden verse alteradas incluso por peque-
forma voluntaria y eficaz. ñas variaciones en instrucciones y diseños experimentales en la
investigación clínica. Por ejemplo, Kirsch y Weixel observaron
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que las diferencias entre el doble ciego y la administración si-
mulada de placebos pueden dar lugar a diferentes resultados.
Esperanza En un estudio acerca de las expectativas de respuesta sobre el
café, los individuos recibieron café descafeinado con dos dife-
En la situación clínica presentada al comienzo del capítulo, ¿es- rentes tipos de instrucciones. En un diseño, la administración
taba justificado que el médico sugiera a la paciente que la LES es fue a doble ciego, tal como habitualmente se hace en los ensayos
una enfermedad curable?; ¿hasta qué punto debe utilizar el mé- clínicos, indicando a los individuos que recibirían café con cafe-
dico la esperanza como un ancla para el cambio?; ¿está autoriza- ína o café descafeinado. Ni el individuo ni el experimentador
do el médico a activar la curación a cualquier precio? Por ejem- sabían qué bebida se estaba administrando. En el otro diseño, se
plo, ¿es ético infundir falsas esperanzas? Aunque las respuestas a indicó a los individuos que recibirían café cafeinado cuando, en
muchas de estas preguntas parezcan muy complejas, se ha pro- realidad, se trataba de café descafeinado (un procedimiento
puesto que la esperanza es el principal mecanismo de cambio en más afín a lo que podría suceder en un ámbito clínico). Los in-
las tradiciones populares de curación, así como en la psicotera- vestigadores propusieron que la administración simulada ten-
pia. Frank 37-39 ha propuesto que todos los esfuerzos de curación dría efectos más potentes en los resultados que la administra-
comparten las siguientes características: a) un paciente con ma- ción a doble ciego, porque en la administración a doble ciego,
lestar; b) un médico que es considerado como un experto en el los individuos estaban menos seguros de si realmente estaban
tratamiento del malestar del paciente; c) una explicación acep- recibiendo café con cafeína. Los resultados fueron complejos,
table o «mito» ofrecido por el médico, y d) algún tipo de ritual pero confirmaron que diferentes protocolos dan lugar a efectos
de curación realizado por el médico que sirva para infundir es- diferentes.
peranzas y expectativas positivas en el paciente. Por tanto, se-
gún un punto de vista, los ingredientes específicos de las inter-
venciones técnicas del médico sólo son importantes porque
proporcionan un sistema de creencias compartidas por el pa- Atributos
ciente y el médico, dan forma a los rituales prescritos y crean
expectativas positivas. Sin embargo, la expectativa sólo es uno de los muchos cons-
tructos cognitivos investigados para explicar la curación y los
efectos placebo. Una importante línea de investigación en la
cognición social se ha centrado en cómo las personas atribuyen
Expectativas significado y hacen deducciones causales acerca de sus expe-
riencias. Los teóricos de la atribución han propuesto que los
Una revisión de 1999 de Crow y cols. constató que las expecta- cambios de conducta autoatribuidos tienen mayor probabili-
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tivas de los pacientes se correlacionaban positivamente con los
resultados de la atención sanitaria. Algunos campos importan- dad de persistir que los cambios de comportamiento atribuidos
a una fuente externa, como un fármaco (ver cap. 101, «Entre-
tes de la atención de la salud en los que se han estudiado las ex- 42
pectativas son la preparación para procedimientos clínicos, el vista motivacional») . En una prueba creativa de esta hipótesis,
Davison y cols. administraron un paquete terapéutico para el
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control de enfermedades crónicas y el tratamiento médico. A
continuación se resumen los hallazgos: insomnio que consistía en hidrato de cloral (hipnótico), un
breve procedimiento de formación en relajación y las instruc-
● En los estudios que evalúan la preparación para proce-
dimientos clínicos, el entrenamiento de la capacidad de ciones para programar y regularizar los comportamientos de
acostarse. A los individuos que demostraron mejorías en las la-
reducir el estrés de dichos procedimientos (p. ej., entre-
namiento en relajación) que incrementa la autoeficacia, tencias de la instauración del sueño con esta pauta de trata-
miento se les dijo posteriormente o bien que habían recibido
ya sea solo o en combinación con información acerca
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del procedimiento clínico, fue más eficaz que la infor- una dosis óptima del fármaco o bien que se les había adminis-
trado una dosis que no fue eficaz en anteriores investigaciones.
mación sola. Los principales resultados de salud fueron
una menor ansiedad y una reducción del uso de la me- Los individuos que atribuyeron la mejoría a sus propios esfuer-
zos, en lugar de al fármaco, mantuvieron la mejoría después de
dicación analgésica.
● En los estudios que evaluaron el control de enfermeda- retirar el fármaco. Los individuos que atribuyeron la mejoría al
fármaco volvieron a los niveles basales de trastornos del sueño.
des crónicas, el entrenamiento sobre cómo controlar la
enfermedad, destinado a mejorar la autoeficacia del pa- Los pacientes con muchos trastornos pueden atribuir su mejo-
ría a notables intervenciones médicas. Esta atribución puede
ciente, dio lugar a una reducción de los síntomas (p. ej.,
mejor estado de ánimo, menos ansiedad, reducción del hacer que los pacientes sean más vulnerables a recaídas cuando
se retiran las intervenciones.
dolor, control del asma) y a una mejoría en la situación
patológica del paciente (p. ej., disminución de la pre-
sión arterial, cambios inmunológicos, mejor control
metabólico). Significado y maestría
● En la mayoría de los tratamientos médicos, cuando el
médico estableció expectativas de resultados positivos, La teoría de la atribución es una vía para comprender de qué
más que expectativas precavidas o escépticas, las expec- modo las personas dan un significado a sus experiencias. En la
tativas positivas mejoraron los resultados clínicos. Sin actualidad, en la bibliografía sobre el placebo, se presta más
embargo, las mejorías fueron principalmente autoin- atención al significado, como concepto de explicación. Brody 44
formes del paciente de una reducción de la ansiedad, ha propuesto que «un encuentro con el terapeuta tiene mayor
del dolor y del malestar, más que resultados fisiológicos probabilidad de dar lugar a una respuesta positiva al placebo
objetivos. cuando cambia el significado de la experiencia de la enferme-