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864 PARTE II, SECCIÓN 13 CÁNCER
■ Prevenir la ansiedad y el malestar espiritual
estableciendo una relación terapéutica de
apoyo y confianza, un control eficaz de los
síntomas, la participación del paciente en
las decisiones y la atención al duelo y
espiritual.
■ Prevenir el duelo complicado con una
atención al duelo eficaz durante la
enfermedad terminal y después del
fallecimiento
REVISIÓN TERAPÉUTICA
Puede utilizarse una serie de intervenciones
terapéuticas de forma sinérgica para
maximizar el efecto terapéutico, reduciendo
en algunos casos la dosis de medicación
necesaria para el efecto y minimizando los
efectos secundarios. Además de controlar los
síntomas, muchas modalidades integrales
pueden mejorar el bienestar favoreciendo la
salud psicológica y espiritual, así como
ofreciendo bienestar físico. En la atención a
enfermos terminales, deben interrumpirse los
tratamientos innecesarios y pueden
incrementarse modalidades menos invasivas
cumpliendo con las necesidades y los
objetivos del paciente, recurriendo a las
medidas disponibles y observando la
respuesta del paciente a éstas. Escuchar
atentamente y la observación precisa son
esenciales para guiar las elecciones
terapéuticas.
Control del dolor
■ Fármacos
• Tratar el dolor como una emergencia.
Al final de la vida, la adicción no es un
aspecto que se tenga que considerar.
Creer en lo que dice el paciente sobre sus
dolores. Tratar el dolor agresivamente.
Utilizar una dosis inicial más baja en
pacientes que no hayan tomado nunca
opiáceos y de edad avanzada, pero ir
incrementando rápida y cuidadosamente
la dosificación para obtener una respuesta
adecuada. No existe una dosis techo de los
33
opiáceos .
• En caso de dolor grave no aliviado,
incrementar la dosis de opiáceos de acción
inmediata en un 50-100% cada 24 h; en el
dolor moderado, incrementar la dosis en
un 25-50%. La dosis de los opiáceos de
■ Abogar por el uso de directrices avanzadas,
formar al paciente y la familia acerca de las
opciones de cuidados terminales, averiguar
y respetar los deseos de tratamiento del
paciente y ofrecer una atención paliativa a
partir de los objetivos terapéuticos del
paciente. De este modo, se reducirán
intervenciones innecesarias e indeseadas al
final de la vida.
acción corta para los dolores
intercurrentes debe ser un 5-10% de la
dosis total de la medicación de liberación
sostenida y debe administrarse cada 1 a
2 h. El aumento de la dosis a la hora de
dormir es de un 50 a un 100% para evitar
una administración durante la noche. La
sedación inducida por el inicio o el
incremento de la dosis de un analgésico
opiáceo suele aclararse en pocos
días 33,153,154 .
• Utilizar una dosificación programada de la
medicación analgésica de acción
prolongada para el dolor crónico para
prevenir la sobresedación y los mínimos
de alivio de dolor. Ajustar la dosis cada
2-4 días tras alcanzar el estado de
equilibrio. Incrementar la dosis de
opiáceos de acción intermedia en dolores
no controlados. Siempre que sea posible
utilizar la vía oral. Evitar las inyecciones
intramusculares .
33
• La dosis mínima de un parche
transdérmico de fentanilo (25 μg/h)
sustituido cada 3 días es equivalente a
50 mg de morfina diaria oral. El parche
debe evitarse en pacientes que nunca antes
hayan tomado opiáceos, en los que la dosis
inicial puede ser demasiado potente. La
mayor parte de los pacientes pueden
tomar medicación oral, que también es
más barata. El parche transdérmico tarda
de 8 a 24 h para alcanzar el efecto
analgésico, por lo que no debe utilizarse
solo para tratar el dolor agudo. Asimismo,
una vez se ha retirado el parche, continúa
el efecto analgésico de 17 a 24 h. La
dosificación puede modificarse cada
6 días. La absorción se incrementa con la
fiebre. Se precisa grasa subcutánea como
reservorio del fármaco 33,153 .
• Reducir la dosis y los intervalos de
analgésicos en pacientes con disminución
del aclaramiento hepático y renal, y en
33
pacientes deshidratados y oligúricos .