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CAPÍTULO 81 ATENCIÓN A PACIENTES TERMINALES 859

el apetito en pacientes moribundos y así como contrarrestar los malestar significativo. La evaluación cuidadosa del paciente con
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efectos sedantes de los opiáceos . delirium es esencial y la patología no debe tratarse automática-
La ansiedad y la depresión pueden deberse a síntomas físi- mente con ansiolíticos que potencialmente pueden empeorarla .
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cos de malestar, pero también a enfermedades psicológicas sub- Sin embargo, las benzodiacepinas son el tratamiento de primera
yacentes, preocupaciones espirituales o necesidades emociona- elección en el delirium asociado a la abstinencia de alcohol o las
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les . Estas causas pueden evaluarse en el paciente utilizando crisis convulsivas .
herramientas de valoración actuales. Asimismo, debe diferen- Las medicaciones provocan habitualmente delirium, en es-
ciarse la ansiedad de la agitación y la inquietud del delirium y la pecial las que tienen efectos secundarios anticolinérgicos, como
agitación por demencia progresiva que no recibe un tratamien- los antidepresivos tricíclicos y los antihistamínicos. Los opiáceos
to óptimo por ansiolíticos . Weissman indica la evaluación también pueden causar delirium y puede ser útil reducir la dosis
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cuidadosa de los pacientes para prevenir el tratamiento «auto- o pasar a otro opiáceo sin metabolitos, como la hidromorfona.
mático» de un malestar físico, psíquico, emocional, psicológico Los corticoides pueden causar delirium, así como encefalopatía
o espiritual con ansiolíticos. La depresión también debe dife- hepática, hipoxia e hipoglucemia. La prometazina sigue siendo
renciarse de la pena, aunque a menudo ambas se producen si- la medicación más eficaz en el delirium agudo. Sin embargo, el
multáneamente en el paciente moribundo. Se dispone de una objetivo del tratamiento es actuar en la causa subyacente 64,65 .
serie de tratamientos mente-cuerpo y energético que pueden La conciencia cercana a la muerte abarca una experiencia de
aliviar la ansiedad y la depresión. la persona moribunda y posiblemente el control del proceso
de morir. Cuando un paciente experimenta la presencia de un
familiar fallecido, el médico puede interpretar este aconteci-
Fitoterapia para ansiedad y depresión miento como un delirium con alucinaciones y puede medicar
inapropiadamente a la persona con un agente antipsicótico o
ansiolítico. Sin embargo, el paciente puede no presentar otros
■ Hipérico (Hipericum perforatum) criterios de delirium. Los pacientes pueden sentirse disgustados,
El hipérico se utiliza en el tratamiento de la depresión. Los efec- frustrados y aislados en sus profundas experiencias terminales.
tos pueden tardar de 2 a 6 semanas en presentarse. Un metaaná- Entonces es el momento en que el médico ha de escucharle. Los
lisis de 23 ensayos controlados aleatorizados acerca del hipérico pacientes intentarán describir estas experiencias o solicitar algo
demostró una eficacia comparable a la de los antidepresivos es- que les asegure una muerte tranquila. A menudo, son conscien-
tándar y una superioridad significativa frente al placebo en el tes de que van a morir. Con frecuencia, utilizan un lenguaje
tratamiento de la depresión leve a moderada . Sin embargo, simbólico que puede resultar complicado de interpretar. Si el
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dos ensayos aleatorizados, amplios, controlados, realizados para médico muestra interés y comprensión ante la experiencia,
examinar este efecto, no demostraron la eficacia de este fitote- puede validar y ayudar al paciente, propiciar que los miembros
rapéutico en la depresión mayor 61,62 .
de la familia entiendan la experiencia y quizá aprender algo
acerca del proceso de morir 66-68 .
Dosis
La dosis recomendada es 300 mg 3 veces al día, seguidos de un
tratamiento de mantenimiento a una dosificación de 2 veces al No tratar la agitación automáticamente con ansiolíticos.
día. Utilización de productos estandarizados que contienen hi- Es necesario efectuar una evaluación cuidadosa para
perforina al 2-5% e hipericina al 0,3%. determinar la causa de la agitación, en especial en pacientes
con descenso de la función cognitiva, como en la demencia.
Efectos secundarios Entre otras, las causas pueden ser delirium, conciencia de
Malestar gastrointestinal, boca seca, estreñimiento, fatiga. cercanía de la muerte, estrés espiritual, depresión y ansiedad,
dolor no aliviado y otros síntomas físicos no controlados.
Precauciones
El hipérico interactúa con muchos medicamentos que también
son metabolizados a través del sistema citocromo P-450, inclui-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
da la warfarina. No debe tomarse con otro ISRS.
Atención espiritual
■ Cannabis
El cannabis puede ayudar a aliviar la depresión y ansiedad. En Llegados al final de la vida, se nos plantean preguntas acerca del
significado y el objetivo de la vida. A menudo, las preocupacio-
un estudio de pacientes VIH positivos, el cannabis mejoró sig- nes espirituales y religiosas influyen en la toma de decisiones
nificativamente la depresión y ansiedad .
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terminales . En un estudio de entrevista a pacientes ambulato-
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rios, el 66% de los que respondieron afirmó que querría que su
Dosis médico les preguntara acerca de su espiritualidad y sus creen-
La dosis recomendada es 10 mg de dronabinol 4 veces al día.
cias si llegara a sufrir una enfermedad grave y el 16% dijo que
no lo querría . Una evaluación espiritual detenida puede ayu-
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Efectos secundarios
Boca seca, cansancio, falta de memoria. dar al paciente que desea que su médico les procure un medio
de ayuda espiritual de apoyo en el fin de sus días. Las terapias de
expresión como la música, el arte, el collage, el movimiento y la
escritura pueden facilitar la exploración de temas espirituales .
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Delirium La terapia de revisión de la vida o de rememoración puede fo-
mentar el descubrimiento del significado de la vida. Chibnall y
El delirium se caracteriza por incapacidad del paciente para cen- cols. documentaron que un nivel superior de estrés de muerte
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trarse, nivel fluctuante de la conciencia, falta de memoria, agita- en los pacientes se correlacionó con un nivel superior de sínto-
ción, alucinaciones, hiperactividad e inquietud o hipoactividad mas físicos y psicológicos, sentirse solo, menor bienestar espiri-
y somnolencia, pensamiento tangencial, insomnio, ansiedad y tual y menor comunicación con el médico según lo percibido