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856 PARTE II, SECCIÓN 13 CÁNCER

delirium, depresión, y ansiedad. El malestar físico, emocional o pático y los opiáceos solos no suelen ser eficaces en el trata-
espiritual no aliviado debe tratarse como una emergencia en miento de la componente neuropática del dolor sin medicacio-
cuidados paliativos y debe aplicarse una cuidadosa evaluación y nes adyuvantes, como antidepresivos y anticonvulsionantes .
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medidas paliativas intensas para evitar un sufrimiento innece- La metadona es un opiáceo exclusivo que puede tratar con
sario . Los síntomas no controlados pueden dar lugar a que el eficacia ambos componentes, pero debe dosificarse cuidadosa-
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paciente desee una muerte acelerada . En ocasiones, no resulta mente, dado que dispone de un amplio volumen de distribu-
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posible controlar los síntomas físicos y psicológicos mediante ción y su cinética difiere de la de otros opiáceos. Pasar de otro
terapias convencionales ni alternativas y es necesario recurrir opiáceo a la metadona debe efectuarse muy cuidadosamente y
a la sedación paliativa para controlar síntomas como dolor in- puede requerir una consulta con un médico experto en dolor o
tratable e intenso, crisis convulsivas y sufrimiento psicológico medicina paliativa 34-36 . No hay una dosis techo de los opiáceos y
existencial. La intención de esta terapia es aliviar el sufrimiento se recomienda un ajuste cuidadoso, aunque agresivo y rápido
intratable sin acelerar la muerte. Se han desarrollado directrices de la dosis para aliviar el dolor (recuadro). El dolor que no se
cuidadosas para su uso 22-26 . alivia con opiáceos puede tratarse con agentes como ketamina,
Comentar detalladamente el control convencional de sínto- lidocaína parenteral, bloqueos nerviosos y, en algunos casos,
mas rebasa el ámbito de este capítulo. Hay muchas fuentes in- con sedación paliativa 33,37-40 .
formativas valiosas acerca de cuidados paliativos 2,27-31 .
Nunca deben prescribirse opiáceos sin añadir un
ablandador de heces y/o un laxante para prevenir el
Control del dolor estreñimiento y la obstrucción intestinal por estreñimiento.
El control del dolor terminal se basa en opiáceos. Sin embargo,
el dolor es un fenómeno complejo que implica aspectos físicos,
emocionales, sociales y espirituales que deben ser considerados La depresión, la ansiedad y el malestar espiritual pueden in-
para un control total de los dolores, tal como describe el Dr. Ci- crementar la percepción de la intensidad del dolor y para redu-
cely Saunders 32,33 , fundador del movimiento moderno de resi- cir la necesidad de medicación analgésica se puede dirigir la
dencias. La escala de la Organización Mundial de la Salud atención a estos componentes 41,42 . Un estudio multicontinental
(OMS) del control del dolor recomienda varios niveles del tra- de la OMS en atención primaria reveló que el dolor persistente
tamiento del dolor en función de su gravedad . A menudo, el se asocia a una mayor enfermedad psicológica . En un amplio
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dolor físico es una combinación de dolor nociceptivo y neuro- ensayo controlado aleatorizado, Lin y cols. observaron que la

CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES TERMINALES EN RESIDENCIAS
Atención
• No existe una dosis máxima de morfina si el paciente sigue con dolores.
• Dosificar los medicamentos a lo largo del día para prevenir el dolor. La dosificación prn (per re nata [según necesidad]) en el
dolor del cáncer no controla el dolor.
Lo que necesitamos
• Morfina de liberación ampliada 30 mg #60 para empezar (también se presenta en 15, 60, 100 y 200 mg).
• Podemos utilizar supositorios de liberación inmediata cada 2-4 h si los pacientes no pueden tragar (disponibles en 5, 10, 20
y 30 mg).
• Papel y lápiz o calculadora y lápiz si las matemáticas se nos resisten.
Dosificación en las primeras 48 h
Las dosificaciones de las medicaciones analgésicas de mantenimiento y de acción prolongada pueden calcularse del siguiente
modo:

Empezar con una formulación líquida de sulfato de morfina Ejemplo: roxanol 20 mg/ml concentrado
de liberación inmediata que se administrará cada 4 h
Administrar una dosis de carga del líquido. Esto se efectúa en Roxanol 30 mg (1,5) ml
parte para demostrar al paciente que puede controlarse el
dolor y debe aliviar el dolor en 30 min
Seguir con una dosis de mantenimiento que se irá Roxanol 10-20 mg cada 4 h
administrando a lo largo del día
Para el control de los dolores intercurrentes, el paciente podrá Roxanol 5-10 mg cada hora prn
tomar la mitad de la dosis de mantenimiento cada hora, según
necesidad
El paciente recibe una dosis de sulfato de morfina de acción Morfina de liberación ampliada 30 mg a la hora
prolongada a la hora de dormir que le permita dormir toda de acostarse
la noche