Page 24 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

2. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena a. Tidak (Skor 0)

penurunan nafsu m(atau karena tidak bisa mengunyah dan b. Iya (Skor 1)
menelan)
Total Skor Skrining MST (Malnutrition Skrining Tools)

d. Formulir Nutrition Service Screaning Assesment (NSSA)
Formulir NSSA digunakan untuk mengidentifikasi secara cepat pasien yang malnutrisi
atau berisiko terjadinya masalah gizi sehingga terapi gizi dapat segera diberikan dengan cepat.

Hasil dari Form NSSA dibagi menjadi 2 kelompok kategori yaitu, risiko malnutrisi jika terdapat
minimal 3 kriteria evaluasi dan tidak risiko malnutrisi jika terdapat kurang dari 3 kriteria
(Hammond dkk, 2008).

Formulir NSSA (Nutrition Services Screening Assesment)

Tanggal Masuk :
Bangsal :

Catatan Medis
No. Kode :
Nama :
No. Med. Rec :
Diagnosis :
Umur : tahun
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
LLA : cm
Kadar Hemoglobin : g/dl
Kadar Albumin : g/dl

Kriteria Evaluasi
Lingkarilah nomor di bawah ini sesuai dengan keadaan pasien

1. Kehilangan nafsu makan
2. Kesulitan mengunyah/menelan
3. Alergi/pantangan makanan
4. Kelihatan malnutrisi
5. Umur > 65 tahun saat masuk rumah sakit
6. Makanan yang dikonsumsi <50%
7. Ada modifikasi diet
Risiko malnutrisi apabila memenuhi minimal 3 kriteria

Kesimpulan :

 Dietetik Penyakit tidak Menular 15