Page 27 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
d. Diare x/mgu
1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu

Keterangan :
- Jika ada beberapa gejala/tidak ada gejala, sebentar-sebentar A
- Jika ada beberapa gejala <2 minggu B
- Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur >2 minggu C
4. Kapasitas Fungsional
- Ada perubahan 1. ( ) ya
kekuatan/stamina 2. ( ) tidak ada perubahan (tetap)
tubuh?
- Bila ada perubahan 1. ( ) meningkat
2. ( ) menurun
- Deskripsi keadaan 1. ( ) aktivitas normal, tidak ada kelainan, A
fungsi tubuh kekuatan/stamina tetap
2. ( ) aktivitas ringan, mengalami hanya B
sedikit penurunan (tahap ringan)
3. ( ) tanpa aktivitas/di tempat tidur, C
penurunan kekuatan/stamina tahap
buruk
5. Penyakit dan
Hubungannya
Kebutuhan Gizi
- Diagnosis Utama ………………………………………………………………
- Diagnosis Lainnya ………………………………………………………………
- Secara umum, ada 1. ( ) ya A
gangguan stress 2. ( ) tidak
metabolik?
- Bila ada kategorinya 1. ( ) rendah/sedang (misalnya: infeksi, B
(stress metabolic penyakit jantung kongestif)
akut) 2. ( ) tinggi (missal ulcerative colitis+diare, C
kanker)

18 Dietetik Penyakit tidak Menular 