Page 26 - Dietetik-Penyakit-Tidak-Menular_SC

- BB awal masuk RS …………………… kg

Kehilangan BB biasanya 1. ( ) tidak ada, BB normal A
(usual weight) 2. ( ) tidak ada, tapi BB di bawah normal B
3. ( ) ada perubahan, tapi BB belum normal
B
4. ( ) turun

C
Persentase kehilangan (BB 1. ( ) <5% A
biasanya-BB awal masuk 2. ( ) 5-10% B
3. ( ) >10%
RS)/BB biasanya x 100% C
2. Asupan Makanan
- Ada perubahan? 1. ( ) Ya
2. ( ) Tidak
- Perubahan dan 1. ( ) asupan cukup dan tidak ada A
jumlah asupan? perubahan; kalaupun ada, hanya sedikit
dan atau dalam waktu yang singkat
2. ( ) asupan menurun, tapi tahap ringan
daripada sebelum sakit B
3. ( ) asupan tidak cukup dan menurun
tahap berat daripada sebelumnya C
1. ( ) < 2 minggu, sedikit atau tanpa
- Lamanya dan derajat perubahan A
perubahan asupan 2. ( ) >2 minggu, perubahan ringan sampai
makanan? sedang B
3. ( ) tak bisa makan, perubahan drastis
C
3. Gejala Gastrointestinal Frekuensi Lamanya
a. Anoreksia 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
b. Mual 1. ( ) ya 1. ( ) tidak 1. ( ) >2
2. ( ) tidak pernah mgu
2. ( ) tiap 2. ( ) <2
hari mgu
3. ( ) 2-3
x/ mgu
4. ( ) 1-2
x/mgu
c. Muntah

 Dietetik Penyakit tidak Menular 17