Page 14 - การประเมินสมรรถภาพทางกายเพื่อลดความเสี่ยงต่อการหกล้มในผู้สูงอายุ

Ẻ·´Êͺ¤ÇÒÁ¾ÃŒÍÁ¡‹Í¹¡ÒûÃÐàÁÔ¹ÊÁÃöÀÒ¾·Ò§¡ÒÂ

วัน/เดือน/ป............................................................... สถานที่ทดสอบ........................................................................................

สวนที่ 1 ขอมูลทั่วไป

ชื่อ-สกุล...............................................................................................วันเดือนปเกิด....................................อายุ....................ป 
เพศ � ชาย � หญิง โรคประจำตัว � ไมมี � มี โปรดระบุ.......................................................................................

สวนที่ 2 การทดสอบความพรอมกอนการทดสอบสมรรถภาพ

ขอมูลความพรอมกอนทดสอบ เคย / มี ไมเคย / ไมมีี

1. แพทยที่ตรวจรักษาเคยบอกหรือไมวา ทานมีความผิดปกติของหัวใจ และควร
ทำกิจกรรมหรือออกกำลังกาย ภายใตคำแนะนำของแพทยเทานั้น

2. ทานมีความรูสึกเจ็บปวดหรือแนนบริเวณหนาอกขณะทำกิจกรรมหรือ
ออกกำลังกายหรือไม

3. ในรอบเดือนที่ผานมาทานเคยมีอาการเจ็บแนนหนาอกขณะที่อยูเฉย ๆ
โดยไมไดทำกิจกรรมหรือออกกำลังกายหรือไม

4. ทานมีอาการสูญเสียการทรงตัว (ยืนหรือเดินเซ) เนื่องมาจากอาการ
วิงเวียนศีรษะหรือไม หรือทานเคยเปนลมหมดสติหรือไม

5. ทานมีปญหาที่กระดูกหรือขอตอ ซึ่งจะมีอาการแยลง เมื่อทำกิจกรรม
หรือออกกำลังกายหรือไม

6. แพทยที่ตรวจรักษา ไดสั่งยารักษาโรคความดันโลหิตสูงหรือความผิดปกติ
ของหัวใจ ใหทานหรือไม

7. ทานไดรับประทานยารักษาโรคความดันโลหิตสูง หรือยารักษาความผิดปกต ิ
ของหัวใจ หรือไม

8. เทาที่ทานทราบ ยังมีเหตุผลอื่นๆ อีกหรือไม ที่ทำใหทานไมสามารถทำกิจกรรม

หรือออกกำลังกายได

ลงชื่อ...............................................................................................ผูทดสอบสมรรถภาพทางกาย

ิ
การประเมนสมรรถภาพทางกาย
12 เพอลดความเสยงตอการหกลมในผสงอาย ุ
ู
ู
ื
่
่
ี