Page 131 - Traité de Chimie Thérapeutique 4 Médicaments en relation avec des systèmes hormonaux

92 MÉDICAMENTS EN RELA TION A VEC DES SYSTÈMES HORMONA t 'X

Le bilan des traitements par les sulfonylurées est plus difficile à établir. Cependant
le rapport efficacité/toxicité semble favorable surtout quand le traitement - toujours
associé à des mesures diététiques - est installé précocement voire même dans les
états prédiabétiques ; la réduction du risque cardio-vasculaire restant toujours contro­
versée.
L'attitude naturelle consiste dès la découverte d'une glycémie supérieure ou égale
à 7 mmol/l (1,26 g/l) à pratiquer une épreuve d'hyperglycémie provoquée (test de tolé­
rance au glucose) ; la glycosurie n’étant d'aucun intérêt dans ces états prédiabé­
tiques.
La comparaison de l'efficacité des traitements et des mesures diététiques a été lar­
gement étudiée.
L'étude de Bitzen fait souvent référence ; elle concerne 32 patients recrutés sur les
critères énoncés ci-dessus et compare l'action du glipizide - action rapide et courte -
à celle de mesures diététiques sur une période de quatre ans. Elle confirme que le
régime conduisant à une perte de poids n'a que très peu d'influence sur la libération
d'insuline et donc sur l'élévation de la glycémie postprandiale mais se révèle efficace
sur la réduction de l'hyperglycémie à jeun.
- Environ 25 % des sujets ont pu être maintenus près de la valeur normale de la
glycémie à jeun, inférieure ou égale à 6 mmol/l (1,08 g/l) par quatre années de régime
hypocalorique seul et présentent une indéniable amélioration de l'action de l'insuline.
- Environ 50 % des patients qui présentaient une valeur moyenne de glycémie de
9 mmol/l (1,62g/l) au départ de l'étude retrouvent des valeurs glycémiques sensible­
ment normales avec une prise maximale de 20 mg de glipizide et le maintien du
régime hypocalorique. Chez ces sujets, l'amélioration de l'action de l'insuline a pu être
notée et l'efficacité de cette association de sulfonylurée et de régime s'est maintenue
pendant les quatre ans sans augmentation de sécrétion basale d'insuline, sans hyper­
insulinisme, ni prise de poids.
- Les 25 % restant qui présentaient une valeur moyenne de glycémie au début de
l'étude de 8,2 mmol/l (1,47g/l) n'ont pas présenté de réduction de la glycémie à jeun
malgré les prises de 20 mg de glipizide et de 1 g de metformine par jour. Ces patients
dont l'état initial n'était pas très différent des autres en ce qui concerne poids,
contrôle glycémique et réponse insulinique au glipizide n'ont, par contre, montré
aucune baisse de poids corporel ce qui atteste d'une mauvaise observance du régime
diététique proposé.
L'amélioration du risque oculaire fait aussi l'objet de controverses. Il semble cepen­
dant établi que, comparé aux autres sulfonylurées - à équilibre glycémique identique -
le glipizide retarde l'évolution de la rétinopathie diabétique au stade non prolifératif.
Par contre, les néphropathies diabétiques ne semblent pas améliorées par les sul­
fonylurées, ce qui confirme une nouvelle fois l'intérêt de la précocité du dépistage et
du traitement.
Le choix d'un médicament de cette famille des sulfonylurées repose pour une
grande part sur les données cinétiques.
Le tolbutamide qui est le moins puissant présente une action très brève, il serait,
chez le vieillard, un des plus sûrs. Cependant des hyponatrémies ont été signalées
(apparition d'œdèmes) probablement en relation avec une potentialisation de l'hor­
mone antidiurétique. Le tolbutamide peut présenter une toxicité cardiaque résultant
d'un effet inotrope positif, d'une élévation de la fréquence cardiaque et de la pression
artérielle.