Page 259 - JCI 7th edition - BPK9 hospital
P. 259
มาตรฐานการรับรอง JCI สำหรับโรงพยาบาล ฉบับที่ 7 259
เหตุการณ์พึงสังวร คือ เหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย (ที่ไม่เกี่ยวข้องกับธรรมชาติของการเจ็บป่วยของผู้ป่วย
หรือสภาวะโรคประจำตัว) ที่ถึงตัวผู้ป่วยและผลลัพธ์ใดๆ ดังต่อไปนี้
a) การเสียชีวิต (Death)
b) อันตรายถาวร (Permanent Harm)
c) อันตรายชั่วคราวที่ร้ายแรง (Severe Temporary Harm)
รพ.บางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่นแนล
อันตรายชั่วคราวที่ร้ายแรง หมายถึง อันตรายร้ายแรงที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตในระยะเวลาที่จำกัด โดยไม่มีการ
ตกค้างถาวร แต่ต้องโอนย้ายไปยังการดูแล หรือ การเฝ้าติดตามในระดับที่สูงขึ้น เป็นระยะเวลานาน การโอนย้ายไปยัง
ใช้อบรมภายใน
การดูแลระดับที่สูงขึ้นสำหรับภาวะคุกคามต่อชีวิต หรือการผ่าตัดใหญ่ หรือทำหัตถการ หรือการรักษาเพิ่มเติมเพื่อ
แก้ไขสภาวะ เหตุการณ์จะถูกพิจารณาว่าเป็นเหตุการณ์พึงสังวร ถ้าเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
d) การฆ่าตัวตายของผู้ป่วยที่ได้รับการดูแล บำบัดรักษา และบริการในสถานพยาบาลที่มีบุคลากรคอยดูแล
ตลอดเวลาหรือภายใน 72 ชั่วโมงหลังการจำหน่าย รวมถึงการจำหน่ายจากแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล
e) การเสียชีวิตของทารกคลอดครบกำหนด
f) การจำหน่ายเด็กทารกให้ผิดพ่อแม่ / ครอบครัว
ห้ามจำหน่าย
g) การลักพาตัวของผู้ป่วยที่ได้รับการดูแล บำบัดรักษา และการบริการ
h) การหนีไปใด ๆ (คือออกไปโดยไม่ได้รับอนุญาต) ของผู้ป่วยจากสถานพยาบาลที่มีบุคลากรคอยดูแลตลอด
เวลา (รวมถึง แผนกฉุกเฉิน) ที่นำไปสู่การเสียชีวิต อันตรายถาวร หรืออันตรายชั่วคราวที่ร้ายแรงต่อผู้ป่วย
i) เม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากปฏิกิริยาขณะให้เลือด (hemolytic transfusion reaction) เกี่ยวข้องกับการ
บริหารของเลือดหรือผลิตภัณฑ์จากเลือดที่มีความไม่เข้ากันของกลุ่มเลือดหลัก (ABO, Rh, กลุ่มเลือดอื่น
j) ข่มขืน การทำร้ายร่างกาย (ที่นำไปสู่การเสียชีวิต อันตรายถาวร หรืออันตรายชั่วคราวที่ร้ายแรง) หรือการ
ฆาตกรรมผู้ป่วยที่ได้รับการดูแล บำบัดรักษา และบริการขณะอยู่ที่โรงพยาบาล
k) ข่มขืน การทำร้ายร่างกาย (ที่นำไปสู่การเสียชีวิต อันตรายถาวร หรืออันตรายชั่วคราวที่ร้ายแรง) หรือการ
ฆาตกรรมบุคลากร ผู้ประกอบวิชาชีพอิสระที่ได้ใบอนุญาต ผู้มาเยือน หรือผู้ขาย ขณะอยู่ในพื้นของโรง
พยาบาล (ดู SQE.8.2 ร่วมด้วย)
l) การทำหัตการที่รุกล้ำเข้าสู่ร่างกาย รวมถึงการผ่าตัดผิดข้าง ผิดหัตถการ ผิดตัวผู้ป่วย (โดยไม่ตั้งใจ)
m) การมีอุปกรณ์หรือสิ่งตกค้างอื่นใดในร่างกายผู้ป่วยหลังจากทำหัตถการที่รุกล้ำเข้าสู่ร่างกายรวมถึงการ
ผ่าตัด โดยไม่ได้ตั้งใจ
n) ภาวะตัวเหลืองในทารกรุนแรง (bilirubin > 30 milligrams/deciliter)
o) การถ่ายภาพเอกซเรย์ฟลูโอโรสโอปี้เป็นเวลานานด้วยปริมาณรังสีสะสม > 1,500 rads ไปที่ขอบเขตการ
ฉายเดียวหรือการฉายรังสีรักษาไปยังอวัยวะผิดส่วนหรือได้รับขนาดการฉายรังสีรักษามากกว่า 25% จาก
ปริมาณรังสีที่วางแผนไว้
p) เกิดไฟไหม้ เปลวไฟ หรือควัน ความร้อนหรือเปลวไฟที่เกิดขึ้นในระหว่างการดูแลผู้ป่วย โดยไม่คาดคิด
q) การเสียชีวิตของมาดราในระหว่างคลอด (ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการเกิด)
