Page 260 - JCI 7th edition - BPK9 hospital
P. 260
มาตรฐานการรับรอง JCI สำหรับโรงพยาบาล ฉบับที่ 7 260
r) การเจ็บป่วยของมาดราอย่างรุนแรง (ที่ไม่เกี่ยวข้องกับธรรมชาติของการเจ็บป่วยของผู้ป่วยหรือสภาวะโรค
ประจำตัว) ที่ถึงตัวผู้ป่วยและส่งผลให้เกิดอันตรายถาวร หรืออันตรายชั่วคราวที่ร้ายแรง
เหตุการณ์พึงสังวรเป็นหนึ่งในประเภทของเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย เหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้
ป่วยเป็นเหตุการณ์เหตุการณ์หรือสภาวะที่อาจมีผลหรือทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของ
ผู้ป่วยสามารถเกิดขึ้นได้ แต่ไม่จำเป็นว่าเป็นผลมาจากระบบหรือการออกแบบกระบวนที่มีข้อบกพร่อง การล้มเหลว
รพ.บางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่นแนล
ของระบบ ความล้มเหลวของอุปกรณ์หรือความผิดพลาดของมนุษย์ เหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยยังรวมถึง
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เหตุการณ์ไม่เกิดอันตราย เหตุการณ์เกือบพลาด และสภาวะอันตราย ซึ่งกำหนดไว้ดังนี้:
ใช้อบรมภายใน
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) คือ เหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ก่อให้เกิดอันตราย
ต่อผู้ป่วย
• เหตุการณ์ที่ไม่เกิดอันตราย (no-harm event) เป็นเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยที่มาถึงตัวผู้ป่วย
แต่ไม่ก่อให้เกิดอันตราย
• เหตุการณ์เกือบพลาด (near miss หรือ close call) เป็นเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ยังไม่ถึง
ตัวผู้ป่วย
ห้ามจำหน่าย
• สภาวะที่เป็นอันตราย (หรือ“ ไม่ปลอดภัย”) เป็นเหตุการณ์ (นอกเหนือจากกระบวนการหรือสภาวะของโรค
ของผู้ป่วย) ที่เพิ่มโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
คำนิยามเหตุการณ์พึงสังวรของโรงพยาบาล ประกอบด้วย a) ถึง r) ที่ระบุข้างต้น และอาจรวมถึงกิจกรรมอื่น ๆ ตามที่
กฎหมายหรือระเบียบข้อบังคับหรือทบทวนโดยโรงพยาบาลตามความเหมาะสมที่จะเพิ่มรายการของเหตุการณ์พึง
สังวร เหตุการณ์ทั้งหมดที่พบตามเหตุการณ์พึงสังวร จะต้องได้รับการประเมิน โดยการดำเนินการวิเคราะห์สาเหตุราก
อย่างครอบคลุมเชิงระบบ ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์สาเหตุรากที่น่าเชื่อถือ (RCA) รายละเอียดของเหตุการณ์ที่ถูกต้อง
มีความสำคัญต่อการวิเคราะห์สาเหตุราก (RCA) ที่ละเอียดรอบคอบและน่าเชื่อถือ ดังนั้นการวิเคราะห์สาเหตุรากจะ
ต้องมีการดำเนินการโดยเร็วหลังจากเกิดเหตุการณ์ถ้าเป็นไปได้ การวิเคราะห์และการวางแผนต้องเสร็จสมบูรณ์ภายใน
45 วัน จากวันที่เกิดเหตุการณ์หรือรับรู้ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เพื่อให้การวิเคราะห์สาเหตุรากได้รับการพิจารณาอย่าง
ละเอียด ทีมต้องกำหนดปัจจัยที่เป็นสาเหตุในระบบที่ก่อให้เกิดเหตุการณ์และระบุโอกาสในการปรับปรุง เพื่อให้การ
วิเคราะห์สาเหตุรากได้รับการยอมรับว่ามีความน่าเชื่อถือ ทีมงานจะต้องรวมผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่สำคัญในทุกขั้นตอน
ของกระบวนการ ผู้ที่ทำงานร่วมกับผู้ป่วย / ครอบครัว / บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์เพื่อให้มีความเข้าใจสถาน
การณ์ๆ ได้ดีขึ้น และแสวงหาการอนุมัติแผนขั้นสุดท้ายจากประธานฝ่ายบริหาร (CEO) หรือผู้นำระดับสูงอื่นๆ เป้า
หมายของการดำเนินการวิเคราะห์สาเหตุรากเพื่อให้โรงพยาบาลทำความเข้าใจต้นกำเนิดของเหตุการณ์ได้ดีขึ้น
เมื่อการวิเคราะห์สาเหตุรากแสดงให้เห็นว่าการปรับปรุงระบบหรือการดำเนินการอื่น ๆ สามารถป้องกันหรือลดความ
เสี่ยงของการเกิดซ้ำของเหตุการณ์พึงสังวรและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ดังกล่าวได้ โรงพยาบาลจะออกแบบ
กระบวนการใหม่และดำเนินการอื่นใด ๆก็ตามที่มีความเหมาะสมที่ควรทำ เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทราบว่าเหตุการณ์พึง
