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出口防疫物资情况确认表

确认事项：

（ ）1、出口医疗物资明显伪瞒报为非医疗物资，逃
避商品检验的

（ ）2、出口医疗物资以瞒报、夹藏、夹带等方式逃
避商品检验的

（ ）3、出口防疫物资本身存在霉变、污染、超出保

质期、破损等情形
（ ）4、出口防疫物资掺杂掺假

（ ）5、出口防疫物资以假充真

（ ）6、出口防疫物资以次充好
（ ）7、出口防疫物资以不合格冒充合格医疗物资

请根据查获案件线索实际情况在上述确认事项前的
（）内打勾（可以复选）。

查验关员签名： 日期：