Page 27 - REVISTA 2015

Otro aspecto a destacar es que el formato en papel permite que los registros sean totalmente caóticos.
Su completitud, uniformidad, coherencia, etc., dependen de las decisiones y gustos personales de cada
uno de los que registran. Hemos constatado en diversas instancias de auditoria que los médicos escriben
las HC para su uso y como recordatorio de su razonamiento clínico, por lo tanto usan abreviaturas y sím-
bolos no estandarizados, nomenclatura personal, y un ritmo de registro desacompasado a la evolución
y necesidades del paciente. Esto lleva a que en el momento de generar información, los datos son in-
completos, inconsistentes o inaccesibles. Por lo tanto la calidad de la información que se puede elaborar
es por lo menos cuestionable y diversas auditorias hechas en diferentes países (incluido Uruguay) así lo
confirman

Historia Clínica Electrónica

1
Hay muchas definiciones de HCE pero optaremos por la que propone el Institute of Medicine en el
2003:
“Es la colección longitudinal de información electrónica sobre la salud de las personas que incluye los
datos pertinentes a la salud de un individuo y la información sobre los cuidados provistos.
Permite el acceso inmediato a la información personal o poblacional a los usuarios autorizados. Provee
bases de conocimientos y sistemas de soporte para la toma de decisiones que mejoran la calidad, segu-
ridad y eficiencia de la atención sanitaria. .Da soporte efectivo a la eficiencia de los procesos de cuidado
de la salud”
Como ya se ha comentado, la HCE es el componente fundamental de cualquier sistema de información
sanitario.
Debe dar soporte a la adquisición, almacenamiento, recuperación procesamiento e intercambio de datos
en salud.

Sus funciones pueden agruparse en cinco ámbitos o dominios:
1. Asistencial. Sin dudas la principal función, Es donde se registra y almacena todos los datos e infor-
mación de los pacientes.
2. Docente. Es la fuente de información para el aprendizaje clínico de médicos, enfermeros y otros
profesionales y técnicos
3. Investigación. Es la fuente de datos para los análisis y estudios retrospectivos, en base a patologías,
en base a poblaciones, etc.

4. Gestión. Es la cuenta corriente del usuario en el sistema de salud. Por lo tanto es imprescindible
para la evaluación de eficacia, eficiencia y efectividad de las instituciones
5. Legal. Es el documento médico legal por excelencia, Es fuente y respaldo de todas las actividades
del equipo de salud
Siendo la atención sanitaria un proceso integral en lo que refiere a los pacientes, un sistema de HCE debe
dar soporte a diferentes actividades, permitiendo la integración de los datos, construir información de
calidad y dejando trazabilidad de registros y consultas.

Detallaremos las más relevantes

a- Identificación de personas
Todos los participantes de la asistencia sanitaria deben estar adecuada e unívocamente identifi-
cados.: pacientes/usuarios, personal administrativo, profesionales, técnicos, personal de apoyo,
etc. Cada uno deberá tener su o sus roles claramente definidos y a partir de ellos se deben definir
sus permisos de acceso a los diferentes niveles o ámbitos de información. La correcta identifica-
ción es un requisito imprescindible cuando hablamos de seguridad de la información y de seguri-

1. Institute of Medicine Commitee on data standards for patient safety. Key capabilities of an EHR system. Letter Report.
Washington DC. Institute of Medicine of the National Academies. 2003
Revista de la Facultad de Ingeniería