Page 436 - ивл 2017 Касиль

Особенности применения респираторной поддержки...

что способствует консолидации отломков ребер. Кроме того, как указано
в главе 14, ВЧ ИВЛ является методом выбора при наличии бронхоплев­
рального свища - нередкого осложнения повреждения грудной клетки. ВЧ
ИВЛ рекомендуется проводить с частотой 150-170 циклов в минуту и ра­
бочим давлением, обеспечивающим отсутствие самостоятельного дыхания
(при реализации через эндотрахеальную трубку с инжектором оно обычно
составляет 1,5-2,5 кгс/см2). Как правило, легко удается обеспечивать до­
статочную альвеолярную вентиляцию, но если отмечается нарастание
РаСО2, не устраняемое повышением рабочего давления на 0,5 кгс/см2, ре­
комендуется перейти на традиционную ИВЛ, особенно при поздней ОДН.
Очень важным условием эффективности ВЧ ИВЛ является полноценное
согревание и увлажнение вдуваемого газа.
При невозможности использовать или неэффективности ВЧ ИВЛ пред­
почтение отдается методу двухфазной вентиляции в режиме вентиляции
легких с отпускаемым давлением с сохраненным самостоятельным дыха­
нием (см. главу 15), при которой можно обеспечить достаточный МОД при
относительно низком давлении в дыхательных путях и сохранении само­
стоятельного дыхания. Показано, что этот метод при тупой травме грудной
клетки с пневмотораксом имеет значительные преимущества перед другими
способами респираторной поддержки, позволяет по показаниям провести
раннюю мобилизацию альвеол, сокращает длительность ИВЛ и улучшает
результаты лечения больных [7].
При использовании традиционной ИВЛ в первые часы показано приме­
нение больших дыхательных объемов (10-11 мл/кг) при частоте вентиляции
24-28 в минуту и F[O2 от 0,75 до 1,0 с обязательным устранением болевого
фактора. После адаптации к респиратору и устранения гемодинамических
нарушений, часто возникающих при травме (кровопотеря, плевропуль­
мональный шок), частоту дыхания можно постепенно снизить до 16-18
в минуту и FjO2 - до 0,45-0,5 под контролем пульсоксиметрии или РаО2 [13].
При стойкой гипоксемии показано применение ПДКВ 6-8 см вод.ст.,
однако при этом необходим строгий постоянный контроль для предупреж­
дения развития напряженного пневмоторакса - самого опасного осложне­
ния респираторной поддержки при закрытой травме грудной клетки. При
малейшем подозрении на пневмоторакс следует немедленно дренировать
плевральную полость во втором межреберье по срединно-ключичной линии
и снизить дыхательный объем до 8-9 мл/кг или перейти на ВЧ ИВЛ.

30.3. Респираторная поддержка при поздней ОДН
у пострадавших с закрытой травмой грудной
клетки

Практически можно ориентироваться на общие показания, представленные
в разделе 30.2, тем более что поздняя ДН, как правило, нарастает медленнее,

Библиотека русанеста
70