Page 434 - ивл 2017 Касиль

Особенности применения респираторной поддержки...

потливость. Происходит значительное снижение ЖЕЛ и резервов дыхания.
При развитии поздней ДН 24% пострадавших показана ИВЛ [3].

30.2. Респираторная поддержка при ранней ОДН
у пострадавших с закрытой травмой грудной
клетки
В течение длительного времени было сделано много попыток ликвидации
ранней ДН при закрытой травме грудной клетки различными наружными
методами - от фиксирующих повязок до вытяжения за сломанные ребра
и остеосинтеза их отломков. Все эти методики оказались малоэффективны­
ми и на сегодняшний день применяются редко. В настоящее время основ­
ным методом лечения ОДН является респираторная под держка, которая при
нестабильной грудной стенке служит способом внутренней пневматической
фиксации сломанных ребер, особенно при их переломе по многим линиям.
При ранней ОДН респираторную поддержку целесообразно начинать
с методов НИВЛ - СДППД или ВПД через маску [6, 14, 15], однако этому
должно предшествовать устранение пневмо- и гемоторакса, а также полно­
ценное обезболивание. Если каждый вдох сопровождается болевым ощу­
щением, больные плохо переносят ВВЛ и она становится неэффективной.
НИВЛ считается показанной, если у больного, находящегося в ясном
сознании, отношение PaO2/FiO2 снижается до 150, но при этом отсутствует
гиперкапния; нет челюстно-лицевой травмы [15].
Прогностическими критериями неэффективности НИВЛ являются
низкие резервы дыхания (ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела), гиперкапния
(РаСО2 более 45 мм рт.ст.), артериальная гипертензия (среднее АД выше
110 мм рт.ст.).
Среди больных, которым ОДН удавалось ликвидировать без интубации
трахеи, летальность была ниже в 4,5 раза, длительность респираторной под­
держки - в 2,3 раза, сроки пребывания в отделении реанимации - в 1,7 раза
[6]. Было также показано, что у пострадавших, которым применяли СДППД
через маску, в 3,5 раза реже развивалась пневмония, чем у пациентов,
у которых использовали ИВЛ через эндотрахеальную трубку [17].
Естественно, следует учитывать, что НИВЛ использовали у больных
с менее тяжелой травмой и меньшей степенью ДН, чем у тех, кому при­
шлось применить ИВЛ. Однако сам по себе факт, что более чем 2/3 пациен­
тов с тупой травмой груди, у которых возникли показания к респираторной
поддержке, обошлись без интубации трахеи [6], значит очень много.
Основным методом ВВЛ может быть СДППД, сначала с давлением
в конце выдоха 5 см вод.ст., но если это не приводит к существенному повы­
шению РаО2, давление ступенчато повышают до 15 см вод.ст.
Чаще для респираторной поддержки через маску используют ВПД
(PSV). Давление регулируют так, чтобы VT был в пределах 9-10 мл/кг

68
Библиотека русанеста