Page 429 - ивл 2017 Касиль

Респираторная поддержка при астматическом статусе 29

выдоха и тахипноэ (см. раздел 13.5). В результате остаточный объем легких
увеличивается и конечно-экспираторный их объем приближается к долж­
ной величине общей емкости легких. При ВВЛ в условиях ауто-ПДКВ
триггер респиратора, реагирующий на снижение давления ниже уста­
новленного ПДКВ, не распознает инспираторную попытку пациента, так
как не может учитывать дополнительно возникшее положительное дав­
ление во время выдоха*, и аппарат не откликается на нее или делает это
с запозданием [1]. Для уменьшения уровня ауто-ПДКВ можно, во-первых,
использовать управляемую ИВЛ, во-вторых, уменьшать частоту вентиля­
ции и, в-третьих, увеличивать продолжительность фазы выдоха, умень­
шая TpTg. Ранее широко рекомендовалось снижать дыхательный объем
до 6-7 мл/кг «идеальной» массы тела [8, 31], однако это приводило к еще
большему нарастанию РаСО2, что в условиях повышенного ДЛА станови­
лось просто опасным. Рекомендовалось поддерживать pH артериальной
крови на уровне не ниже 7,2 и при развитии некомпенсированного дыха­
тельного ацидоза назначать медленную инфузию гидрокарбоната натрия
[12]. Такая методика позволяла добиться снижения летальности у больных
с астматическим статусом [8].
Имеются также рекомендации проводить ИВЛ с управляемым дав­
лением (Рреак не должно превышать 30 см вод.ст.), небольшой частотой
вентиляции (12-14 циклов в минуту) и максимальным потоком в начале
фазы вдоха с увеличением его скорости более 80 л/мин. При этом дыхатель­
ный объем и МОД могут значительно снижаться (VT 6-8 мл/кг, VE менее
100 мл/кг массы тела в минуту). Использовать ПДКВ при этом не рекомен­
дуется из-за опасности усиления гиперинфляции легких [16]. Естественно,
такой режим ИВЛ тоже приводит к гиперкапнии, которая считалась «допу­
стимой», если pH крови не становился ниже 7,2 (см. выше). Однако при
этом, чтобы подавить самостоятельную дыхательную активность больного,
приходилось применять фармакологическое угнетение дыхания периоди­
ческим введением наркотических анальгетиков или постоянной инфузией
пропофола (дипривана).
Есть описание больного с астматическим кризом, у которого РаСО2 при
поступлении было 33 мм рт.ст. После начала ИВЛ с дыхательным объемом
800 мл и частотой 14 в минуту РаСО2 повысилось до 54 мм рт.ст. Увели­
чение частоты вентиляции до 20 в минуту привело к нарастанию РаСО2
до 62 мм рт.ст., падению pH до 7,22 и АД до 80/50 мм рт.ст. Уменьшение
МОД и увеличение продолжительности выдоха быстро улучшили ситуа­
цию [3].
Однако вопрос о выборе режимов вентиляции при астматическом ста­
тусе нельзя считать окончательно решенным. Мы считаем, что при этой
форме ОДН показана традиционная ИВЛ с инспираторной паузой и отно­

* Если установленное ПДКВ = 5 см вод.ст., а ауто-ПДКВ = 8 см вод.ст., триггер аппарата при­
нимает наибольшее ПДКВ за 0 см вод.ст. При настройке триггера на -2 см вод.ст. ниже ПДКВ
механический вдох произойдет, если давление во время инспираторной попытки снизится
до 6 см вод.ст., т.е. потребуется очень мощное усилие вдоха.
463
Библиотека русанеста