Page 428 - ивл 2017 Касиль

V Особенности применения респираторной поддержки...

Особенности проведения ИВЛ при астматическом статусе
При интубации трахеи лучше пользоваться не барбитуратами, а мидазола­
мом или пропофолом (диприваном) в дозе до 2,5 мг/кг со скоростью введе­
ния 60-80 мг/мин. Сообщается о целесообразности применения кетамина,
поскольку он обладает выраженным бронходилатирующим действием.
Анализ 20 исследований, включавших 244 больных в возрасте от 5 мес.
до 70 лет, показал, что при астматическом статусе, независимо от характера
сопутствующей терапии, применение кетамина сопровождалось снижением
потребления кислорода, уменьшением потребности в инвазивной ИВЛ, при
проведении последней кетамин способствовал снижению Рреак, улучшению
газообмена, облегчению прекращения респираторной поддержки [17]. Од­
нако применять кетамин в педиатрической практике следует с большой
осторожностью, так как появились сообщения о возникновении у детей
кровоизлияний в мозг, среди возможных причин которых авторы не исклю­
чают использование кетамина [7, 24]. Впрочем, эти опасения некоторыми
клиницистами не разделяются [18].
Для интубации рекомендуется использовать оротрахеальную трубку
максимально допустимого для данного больного диаметра, это значительно
облегчает последующую санацию дыхательных путей при густом секрете
и проведение бронхофиброскопии. Сама интубация должна быть проведена
быстро и по возможности атравматично. Лучше, если ее будет выполнять
наиболее опытный анестезиолог, для которого эта манипуляция является
привычной ежедневной процедурой.
Начинать ИВЛ целесообразно с ручной вентиляции легких 100% кисло­
родом, не стремясь быстро увеличить альвеолярную вентиляцию и снизить
РаСО2, что чревато опасностью падения АД и даже остановкой сердца.
Поддержание небольшой степени гиперкапнии (РаСО2 не выше 55 мм рт.ст.)
при лечении астматического криза целесообразно, учитывая бронходила­
тирующее действие двуокиси углерода. Необходим мониторинг АД и ЭКГ.
После 15-20 мин ручной вентиляции можно перейти на механическую
ИВЛ. Если больной находился в состоянии астматического статуса длитель­
ное время (иногда более 1 сут.) и у него утрачено сознание, часто возникает
ригидный ритм дыхания, который очень трудно подавить любым режимом
ИВЛ, даже при МОД более 20-25 л/мин. В таких случаях в течение первых
1-2 часов ИВЛ целесообразно применение миорелаксантов продолжи­
тельного действия (например, панкурония) [6]. Использование тракриума
противопоказано из-за опасности усиления бронхоспазма. Однако длитель­
ное применение миорелаксантов весьма нежелательно, так как это может
привести к развитию миопатии и трудностям перехода к самостоятельному
дыханию [14].
Проведение ИВЛ при астматическом кризе является достаточно слож­
ной задачей, так как уже в условиях самостоятельного дыхания у больного
происходит выраженная динамическая гиперинфляция легких с разви­
тием ауто-ПДКВ. Причина этого феномена - замедление скорости потока

462
Библиотека русанеста