Page 423 - ивл 2017 Касиль

Особенности проведения механической вентиляции при остром кардиогенном отеке легких 28

28.3. Традиционная ИВЛ при отеке легких

При неэффективности всех предшествующих лечебных мероприятий,
включая различные методы ВВЛ, и прогрессирующих нарушениях созна­
ния необходимо произвести интубацию трахеи и начинать традиционную
ИВЛ с ПДКВ. Исключение может быть сделано только для чрескатетерной
ВЧ ИВЛ, которая, как отмечено выше, способна быстро устранить кли­
нические проявления отека легких, даже при крайне тяжелом состоянии
больного. Однако если в силу разных причин для введения катетера в тра­
хею требуется больше времени, чем для интубации трахеи, предпочтение
должно быть отдано последней.
ИВЛ следует вначале проводить с ПДКВ 8-10 см вод.ст. и выше и FjO2
= 1,0; целесообразно также использовать инспираторную паузу и отноше­
ние вдох:выдох 1:1. В первые минуты обычно приходится проводить ИВЛ
с большим МОД (до 20 л/мин) и частотой 22-24 цикла в минуту. По мере
улучшения состояния больного и купирования отека удается снизить МОД
и F|O2 и уменьшить частоту вентиляции. Не следует аспирировать пену
из дыхательных путей, при этом, как правило, усиливается отек.
Нередко у больных с острым отеком легких любой этиологии возникает
резкое двигательное возбуждение, препятствующее проведению лечебных
мероприятий. В этих случаях в условиях ИВЛ или даже ВВЛ (например,
на фоне высокопоточной вентиляции через носовые канюли) целесообразно
введение седативных препаратов быстрого и короткого действия (например,
пропофола или дексмедетомидина) - см. главу 21.
Обычно аускультативная картина в легких меняется буквально после
нескольких циклов традиционной ИВЛ с ПДКВ: исчезают влажные хрипы,
дыхание начинает проводиться во все отделы, состояние больного заметно
улучшается, розовеют кожные покровы, повышается SpO2. Однако это
не означает, что отек легких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое
снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному появлению пены
в дыхательных путях и ухудшению состояния больного.
Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, особенно при
сочетании отека легких с малым СВ и артериальной гипотонией. Необходим
строгий мониторинг функций сердечно-сосудистой системы, особенно
при ПДКВ выше 12-15 см вод.ст. Если эти приемы вызывают снижение
СВ и АД, показана дозированная инфузия допамина или добутамина.
Целесообразен также переход на ВЧ ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
Одним из критериев, позволяющих судить о возможности снизить ПДКВ,
наряду с аускультативной картиной является центральное венозное давление
(ЦВД). Если уменьшение ПДКВ не сопровождается снижением ЦВД, лучше
не спешить с уменьшением уровня ПДКВ, а тем более с его отменой. Другим
важным показателем является Се(Т. Постепенное повышение растяжимости
при одних и тех же параметрах традиционной ИВЛ свидетельствует о лик­
видации отека легких или по крайней мере о его значительном регрессе.
В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать методы ВВЛ,
в первую очередь - ВПД, а затем, перед экстубацией трахеи, - СДППД.
457
Библиотека русанеста