Page 430 - ивл 2017 Касиль

Особенности применения респираторной поддержки...

шением вдох:выдох 1:2—3, ПДКВ 6-8 см вод.ст., т.е. такой режим, который
в наибольшей степени может обеспечить улучшение распределения воздуха
в легких при нарушенной проходимости дыхательных путей и устранить
нежелательное ауто-ПДКВ. Наш опыт применения традиционной ИВЛ
с большими дыхательными объемами (11-12 мл/кг) показал, что больные
с астматическим кризом легко переносят высокое Рреак (до 40-45 см вод.ст.),
осложнений при этом мы не отмечали. Это объясняется значительным
увеличением градиента давлений между трахеей и альвеолами при уве­
личении бронхиального сопротивления (см. главу 3). Некоторые другие
авторы также не считают высокое Рреак (до 50 см вод.ст.) опасным при ИВЛ
у больных с астматическим статусом [10, 32].
Существуют и другие рекомендации по выбору параметров ИВЛ: исполь­
зовать дыхательный объем 6-8 мл/кг, частоту вентиляции 9-12 в минуту,
постоянную скорость инспираторного потока величиной 80-100 л/мин и не
применять ПДКВ [1]. Однако такой режим обычно приводит к увеличению
гиперкапнии и требует глубокой седации, что не представляется нам опти­
мальной методикой.
Следует отметить, что у больных, находящихся в астматическом кризе,
часто удается довольно быстро, иногда в течение первого часа проведе­
ния ИВЛ, ликвидировать опасный уровень гипоксемии (повысить РаО2 до
75-80 мм рт.ст.), после чего целесообразно начать постепенное снижение
FjO2 до 0,4-0,5. Труднее добиться нормализации РаСО2, в связи с чем при­
ходится длительно, иногда в течение 1-2 сут., проводить ИВЛ с МОД,
увеличенным до 180-200 мл/кг/мин.
Существуют рекомендации применять при рефрактерном бронхоспазме
ингаляционный анестетик изофлюран (1—2%), поскольку он расслабляет
гладкую мускулатуру бронхов и снижает продукцию бронхосуживающих
медиаторов [22, 25].
В последние годы мы неоднократно с успехом применяли при тяжелом
астматическом состоянии перевод больного в прон-позицию (положение
на животе - см. раздел 18.2). При неэффективности всех описанных выше
методов терапии считается показанной ЭКМО [19]. Описаны отдельные
случаи успешного применения при астматическом статусе артериовеноз­
ного экстракорпорального удаления СО2 без использования насоса при
стойкой гиперкапнии [11, 15].
Наиболее частыми (и опасными!) осложнениями ИВЛ при астматиче­
ском статусе считаются снижение АД, особенно на начальном этапе респи­
раторной поддержки (у 23% больных), и баротравма легких с развитием
пневмомедиастинума и пневмоторакса (у 12%) [30].
В процессе ИВЛ необходимо обращать особое внимание на согревание
и увлажнение вдыхаемого воздуха. Дополнительно к увлажнителю респи­
ратора показано обязательное включение в контур дыхательного филь­
тра, значительно снижающего опасность присоединения нозокомиальной
инфекции.

Библиотека русанеста