Page 52 - ивл 2017 Касиль

Современные концепции механической вентиляции легких в интенсивной терапии

При разработке предлагаемых классификаций стадий ХДН (табл. 1.4)
и ОДН (табл. 1.5) мы опирались на собственный опыт, использовали данные
приведенных выше авторов, а также Е.С.Золотокрылиной, Н.М.Рябовой
и др. Считаем своим долгом предупредить читателя, что эта классифика­
ция, как и многие другие, весьма условна и скорее отражает отношение
авторов к проблеме, чем является рабочим руководством. Подчеркнем,
что, оценивая тяжесть состояния больного с ДН, нельзя ориентироваться
на какой-либо один параметр. Необходима комплексная оценка с анализом
как клинических данных, так и результатов инструментальных исследо­
ваний. Для того чтобы правильно лечить больного, мало констатировать
у него наличие ДН. Необходимо определить ее этиологию, т.е. выявить при­
чину нарушений дыхания, понять основные патогенетические механизмы,
правильно оценить глубину гипоксии, степень напряжения и возможности
компенсаторных механизмов. Только на основании точных представлений
об этих подчас трудно распознаваемых моментах можно выбрать раци­
ональные методы интенсивной терапии и своевременно применить их.
Интуиция и опыт врача имеют большое значение, но важна не только
качественная, но и количественная оценка ДН. Мало знать, что именно раз­
ладилось в сложном аппарате внешнего дыхания, необходимо еще и понять
степень этих нарушений.
Следует сделать еще одно важное замечание. Все теоретические рассуж­
дения и численные показатели в этой главе приведены в расчете, что ОДН
развивается у человека, ранее не страдавшего хроническими заболевани­
ями легких и сердечно-сосудистой системы. Однако нельзя забывать, что
у больных с хроническими заболеваниями и лиц пожилого и старческого
возраста ОДН протекает гораздо тяжелее, чем у ранее здоровых молодых
людей. Компенсаторные реакции у них значительно ослаблены, и это суще­
ственно меняет клиническую картину и скорость нарастания гипоксии.
В то же время приведенные здесь «нормальные» величины не подходят для
пожилых людей и лиц, длительно страдающих ОДН. Если для здорового
25-летнего человека РаО2 65 мм рт.ст. - гипоксемия, а РаСО2 55 мм рт.ст. -
гиперкапния, то для 60-летнего больного с эмфиземой легких и пневмоскле­
розом эти цифры - обычное состояние, при котором он вполне работоспо­
собен. Желательно знать «точку отсчета».
Можно использовать следующую формулу:

при F[O20,21 нормальное РаО2 =100- возраст : 2.
Очень часто в клинической практике сами по себе величины параметров
могут не иметь большого значения. Гораздо важнее динамика показателей.
Если состояние больного позволяет, необходимо проведение повторных
исследований.
Мы неоднократно повторяли, что состояние сердечно-сосудистой
системы чрезвычайно важно для оценки степени тяжести ДН и суждения
о компенсаторных возможностях больного. Методы обследования цен-
•_______ тральной гемодинамики в достаточной мере описаны в главе 22.
52

Библиотека русанеста