Page 47 - ивл 2017 Касиль

Общие представления о дыхательной недостаточности 1

Хотя некоторые авторы сообщают, что в последние годы летальность
при ОРДС, вызванном тяжелой травмой, снизилась до 21-25% за счет при­
менения специальных режимов ИВЛ и более широкого использования экс-
Iрикорпоральных методов детоксикации и вазоактивных препаратов [94],
по мнению большинства исследователей, достоверного уменьшения смерт­
ности не произошло [106].
11ри тщательном анализе причин смерти было выявлено, что в усло­
виях современной респираторной поддержки только 16% больных умерли
от неуст раненной гипоксемии. Наиболее частыми причинами смерти были
сепсис и полиорганная недостаточность (у 49%) и нарушения функции
сердца (у 15%) [73]. Впрочем, нельзя исключить, что на функцию сердца
повлияла наблюдавшаяся в течение определенного времени у этих больных
I иноксемия, хотя и устраненная за несколько суток до смерти.

1.4. Механизмы компенсации дыхательной
недостаточности

Компенсаторные механизмы при ХДН и ОДН различны. При постепенном,
в течение многих месяцев или лет, нарастании ХДН одним из важных ком­
пенсаторных механизмов является увеличение кислородной емкости крови
in счет усиления эритропоэза путем возрастания секреции эритропоэтина
почками. Повышается также частота сердечных сокращений, что приво­
дит к увеличению транспорта кислорода. Однако тахикардия истощает
миокард. В первую очередь декомпенсируется правый желудочек, которому
приходится выполнять повышенную работу по преодолению возросшего
легочного сосудистого сопротивления и который, в отличие от левого,
плохо переносит увеличение постнагрузки. Развивается так называемое
«легочное сердце».
Другим приспособительным механизмом, препятствующим развитию
респираторного ацидоза со снижением pH ниже 7,3 при гиперкапнии,
является увеличение содержания в крови бикарбонатного буфера (более
26 ммоль/л). Эта реакция срабатывает относительно быстро - от 2-3 ч
до суток - и может поддерживаться достаточно долго. Однако она не успе­
вает развиться при обострении ХДН и быстро нарастающей гиперкапнии.
При ОДН и быстро нарастающей гипоксемии такой способ компенса­
ции, как увеличение кислородной емкости крови, не играет никакой роли,
он просто не успевает развиться.
Одной из первых и основных реакций на гипоксемию является увеличе­
ние VE. Оно достигается вначале увеличением дыхательного объема (если
по возможно в данных условиях), а затем учащением дыхания. Увеличение
глубины дыхания способствует снижению шунтирования крови справа
налево и улучшению центральной гемодинамики, но при этом повышается
потребление кислорода. Второй тип гипервентиляции - тахипноэ - менее
выгоден в связи с большими энергозатратами. При увеличении VE на 44%
47

Библиотека русанеста