Page 43 - ивл 2017 Касиль

Общие представления о дыхательной недостаточности 1

пых и средних бронхов. Может появляться выпот в плевральной полости,
обычно с одной стороны.

IV стадия
11ри прогрессировании процесса она обычно развивается на 4—5-е сутки,
иногда позже. В этот период на первый план начинают выходить симптомы,
обусловленные значительным сокращением дыхательной поверхности лег­
ких из-за присоединившейся инфекции и наслоения на неспецифические
изменения в легких банальных воспалительных фокусов. Возникают гной­
ный трахеобронхит и пневмония (у трети пациентов - нозокомиальная),
которая имеет тенденцию к быстрому распространению и абсцедированию.
Очень часто развивается сепсис. На фоне генерализации инфекции начина­
ется «вторая волна» поражения паренхиматозных органов: почек, печени,
поджелудочной железы (полиорганная недостаточность). Особенно часто
поражаются желудок и кишечник (эрозии слизистой оболочки, острые
язвы, зачастую с кровотечением из них). Сознание отсутствует. Кожные
покровы цианотичны. В задних отделах легких дыхание резко ослабле­
но. Из трахеи в большом количестве выделяется гнойная мокрота, часто
густая и зловонная. При бронхоскопии определяется распространенный
эндобронхит П-Ш степени. Выраженная гипоксемия, индекс оксигенации
ниже 100. Несмотря на ИВЛ, появляется и нарастает трудноустранимая
гиперкапния. Выраженная тахикардия, пульс 140 и более в минуту. У по­
жилых пациентов часто наблюдаются нарушения ритма от экстрасистолии
до мерцания предсердий. АД имеет тенденцию к снижению. Появляются
признаки сердечной недостаточности: падает сердечный индекс, в легких
выслушиваются влажные хрипы. Может быть обнаружен выпот в пери­
карде. Уменьшается темп выделения мочи, снижается ее плотность (ниже
1010), увеличивается печень, появляется пастозность нижних конечностей
и заднебоковых поверхностей туловища, могут возникать отеки тыльной
поверхности кистей. Живот вздут, перистальтические шумы ослаблены
или отсутствуют. В отлогих участках иногда определяется выпот. Часто
возникают желудочно-кишечные кровотечения. На рентгенограмме - рез­
кое снижение прозрачности легочного фона с обеих сторон за счет как
диффузного отека, так и уплотнения легочной паренхимы, множественные
хлопьевидные тени («снежная буря») во всех отделах. Появляются призна­
ки альвеолярного отека. В плевральных полостях выпот.
Имеются некоторые рентгенологические различия между внелегочным
и легочным ОРДС: считается, что при первом поражении легкие выглядят
более симметричными, чем при втором [79].
Для оценки тяжести поражения легких при ОРДС обычно исполь­
зуют простую шкалу, предложенную J.F.Murray и соавт. (1988), в которой
учитывается рентгенологическая картина в легких, степень гипоксемии
по отношению PaO2/FjO2, уровень ПДКВ, необходимый для поддержания
адекватной оксигенации, и растяжимость легких [93] (табл. 1.3).
43

Библиотека русанеста