Page 6 - 5.11 Benefit Guide 2019 CA_SPANISH

MÉDICO

AETNA AETNA AETNA
HSA PLAN PPO PLAN HMO PLAN
RED Red Afuera de la Red Red Afuera de la Red Red
BENEFICIOS MÉDICOS

Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite Sin Límite
Deducible Anual
• Empleado $2,000 $4,000 $1,250 $3,000 Ningún
• Familia $4,000 $8,000 $2,500 $6,000 Ningún
5.11 Contribución Anual a la HSA
• Empleado $500 Ningún Ningún
• Empleado + Cónyuge $750 Ningún Ningún
• Empleado + Hijos $750 Ningún Ningún
• Empleado + Familia $1,200 Ningún Ningún
Coseguro (Plan Paga) 80% 50% 80% 50% 100%
Cita con el Doctor
• PCP Ded, 80% Ded, 50% $40 Copago Ded, 50% $35 Copago
• Especialista Ded, 80% Ded, 50% $50 Copago Ded, 50% $50 Copago
Max Afuera del Bolsillo Incluye Deducible Incluye Deducible
• Empleado $4,200 $8,000 $5,000 $10,000 $2,250
• Familia $6,300 $12,000 $10,000 $20,000 $4,500
Hospitalización
• Paciente Interno Ded, 80% Ded, 50% $150 Copago, Ded, 50% $750 Copago
Ded, 80%
• Cirugía Paciente Externo Ded, 80% Ded, 50% Ded, 80% Ded, 50% $200 Copago
Servicios de Emergencia Ded, 80% $150 Copago, 80% $150 Copago
Cuidado Urgente Ded, 80% Ded, 50% $50 Copago Ded, 50% $50 Copago
Cuidado Preventivo 100% Ded, 50% 100% No Cubierto 100%
Quiropráctico Ded, 80% Ded, 50% $50 Copago Ded, 50% $15 Copago
Max 20 Citas/Año Max 20 Citas/Año Max 20 Citas/Año
PHARMACY BENEFITS
Deducible Anual Aplica a Marca/No-Formulario
• Empleado Deducible Médico Aplica $100 Ningún
• Familia Deducible Médico Aplica $300 Ningún
Al Por Mayor (Para 30 Días)
• Genérico $10 Copago Ded, Copago+50% $10 Copago Copago+50% $10 Copago
• De Marca $25 Copago Ded, Copago+50% $30 Copago Copago+50% $30 Copago
• Afuera de Formulario $40 Copago Ded, Copago+50% $50 Copago Copago+50% $50 Copago
Por Correo (Para 90 Días)
• Genérico $20 Copago No Cubierto $20 Copago No Cubierto $20 Copago
• De Marca $50 Copago No Cubierto $60 Copago No Cubierto $60 Copago
• Afuera de Formulario $80 Copago No Cubierto $100 Copago No Cubierto $100 Copago

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