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13. घोषणा
मD सMयिनuा से घोिषत करता ँ /करती ँ और पुिQ करता ँ /करती ँ Cक उपयु िववरण मे री अिधकतम जानकारी और िवास के
अनुसार सही है।
आवेदक के ह9ता(र ……………………………………………………………
Cदनांकः
9थानः
फ
फाम
ाम
–– आईआरडीएआईआरडीए –– 1414
फ –– आईआरडीएआईआरडीए –– 1414
फाम
ाम
माणप)
िशणिशण
देनेदेने केके िलएिलए ,वीकृ ि ितत देनेवालेदेनेवाले िशकिशक सव
कसव
क सेसे माणप) काका फाम
टफाम
ट
,वीकृ
िशणिशण देनेदेने केके िलएिलए ,वीकृ,वीकृ ितित देनेवालेदेनेवाले िशकिशक सव
कसव
क सेसे माणप)माणप) काका फाम
टफाम
ट
17(1)]17(1)]
[ [ [िविनयमिविनयम 17(1)]17(1)]
[िविनयमिविनयम
[महMवपूण अनुदेशः यह फाम िश(णाथG सव'(क के नामांकन के सं बंध म+ 9वचािलत सूचना ा0 करने के बाद िश(क ारा भरा जाना
आव^यक है।]
1. मD , …………………………………………………………..( सव'(क /सव'(क फम का नाम) सव'(क के लाइस+स
सं .………………………………………………………….. का/ क धारक तथा सदयता का िववरण ………………… यह
मािणत करता ँ /करती ँ Cक bी / सु bी …………………………………………… को
िन िलिखत िवभाग/ िवभाग म+ िश(णाथG सव'(क के ?प म+ िश(ण के िलए नामांCकत Cकया गया हैः
(i)_______________(ii)________________ (iii)_______ _______ (iv)___________(v)_______________
(vi)________________ (vii)_____________(viii)______ ____
2. मDने शैि(क योOयता
से संबंिधत सूचना का सMयापन Cकया है तथा मD यह मािणत करता ँ /करती ँ Cक यह सू चना यथाथ और
सही है। म; संथान का / क सदय <ँ तथा भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण ारा उन िवभा ग के िलए जारी Cकया
गया वैध सव'(क का लाइस+ स धारण करता ँ /करती ँ िजनके िलए मD 3ावहारक िश(ण दे रहा/रही ँ।
3. मD अपनी अिधकतम जानकारी और सामय के अनुसार 3ावहारक िश(ण देने का वचन देता ँ /देती ँ तथा िश(णाथG ारा रखे
जानेवाले अिभलेख के आधार पर सा0ािहक आधार पर उनके कायिनrपादन का पयवे(ण करने एवं िनधारत ?प म+ और तरीके से
ितमाही रपोटA क 9तुित के माXयम से गित के बारे म+ भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण को सूिचत करते रहने के
िलए 9वीकृ ित देता ँ /देती ँ।
सव'(क का लाइस+ स सं . : ………………………………………………………
समाि0 क तारीखः …………………………………………………………
पताः …………………………………………………………….
फोन फोन फै स मोबाइल
ई-मेल वैकिUपक ई-
कायालय िनवास
आईडी मेल आईडी
िश(क के ह9ता(रः …………………………………………………………….
Cदनांकः
9थानः
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